全三維磁電場計算機導航導管射頻消融術成功治療上腔靜脈起源復雜房性心律失常一例報道并文獻復習

秦瑾，趙春霞，王炎

心房顫動是臨床上常見心律失常之一，易引發腦卒中、心力衰竭等并發癥。研究表明，心房顫動多起源于肺靜脈，而環肺靜脈電隔離術（CPVI）可治愈約70%的心房顫動患者［1］，但部分特殊解剖結構如上腔靜脈、Marshall 韌帶、界嵴、冠狀竇口及左右心耳也會成為心房顫動起源點［2-4］。本文報道了1 例經全三維磁電場計算機導航導管射頻消融術成功治療的上腔靜脈起源復雜房性心律失常患者，并進行了文獻復習，以期為提高上腔靜脈起源復雜房性心律失常臨床診治水平提供參考。

1 病例簡介

患者，男，65 歲，因“反復活動后心悸、胸悶8 年，加重半日”而于2018-03-15 入住華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。患者于8 年前出現活動后心悸，伴胸悶，無胸痛及黑蒙、暈厥，癥狀持續數小時后自行緩解，之后上述癥狀反復發生且持續時間逐漸延長，就診于當地醫院后采用“酒石酸美托洛爾片（商品名：倍他樂克）”治療（具體劑量不詳），但癥狀無明顯改善。近半日患者心悸癥狀明顯加重，遂就診于華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院。患者否認高血壓、糖尿病病史；有長期吸煙史，吸煙量為10～15 支/d。入院查體：體溫36.5 ℃，脈搏97 次/min，呼吸頻率20 次/min，血壓97/64 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；全身皮膚、鞏膜未見黃染；淺表淋巴結無腫大；頸軟，無頸靜脈怒張；雙肺呼吸音清，未聞及明顯干、濕啰音；心率97 次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音；腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫，雙腎區無叩痛；神經系統檢查未引出陽性體征。患者入院后行心電圖檢查，結果示竇性心律；行24 h 長程心電圖檢查，結果示竇性心律+心房撲動、心房顫動、房性心動過速，平均心室率為64 次/min，偶發房性期前收縮，短陣房性心動過速，共有心房撲動、心房顫動、房性心動過速38 min，未見ST-T 段異常；行心臟彩超檢查，結果示左心室內徑為4.1 cm，左心房內徑為3.1 cm，右心室及右心房不大，升主動脈近段增寬、為3.5 cm，左心室未見明顯節段性室壁運動異常，左心室射血分數為77%；行經食管超聲心動圖檢查可見清晰左心耳結構，其內未見異常回聲、團塊影。初步診斷：心律失常，短陣房性心動過速、陣發性心房撲動及心房顫動。

在征得患者及其家屬同意后行心內電生理檢查及全三維磁電場計算機導航導管射頻消融術：（1）采用全三維磁電場計算機導航系統（Carto 3 磁電場導航系統）行右心房、右心室、冠狀竇高密度建模，后經右股靜脈放置標準冠狀竇電極（St.Jude Medical），心內電生理檢查結果示心房顫動（見圖1）；（2）采用三維電解剖標測系統指導房間隔穿刺、PentaRay 多爪標測電極行左心房快速建模，后經VisiTag 模塊指導完成標準CPVI、左心房前庭碎裂電位（CFAE）消融，患者心房顫動自行轉變為房性心動過速，周期為453 ms，冠狀竇7-8 領先（見圖2A）；（3）行左心房三維激動順序標測發現，最早激動點位于右上肺前緣一凸起處，為區別該處“凸起”是否為“偽影”而采用強生導航星壓力監測灌注消融導管進行確認，結果證實存在局部“凸起”而非呼吸運動對三維模型的影響，且左心房肺靜脈CT 重建圖像中亦可見到該處“凸起”，遂嘗試消融標測的最早靶點，無明顯效果（房性心動過速周期和激動順序均無變化）后在“凸起”根部行環形電隔離術，患者轉化為另一種房性心動過速，周期由453 ms 轉變為224 ms，激動順序變為冠狀竇9-10 領先（見圖2B）；（4）再次采用PentaRay 多爪標測電極行左心房激動順序標測，結果示房間隔面最早，因此考慮房性心動過速起源于右心房；（5）將PentaRay 多爪標測電極經房間隔穿刺處撤退至右心房并行右心房激動順序標測，結果示右心房整體激動順序為從上腔靜脈至下腔靜脈，且PentaRay 多爪標測電極進入上腔靜脈附近時可見上腔靜脈內局部快頻率電信號以2:1 傳出至右心房（見圖3），遂于右心房重建三維模型上進行起搏點標測，定位于右側膈神經；（6）在右側膈神經起搏標測結果引導下（注意避免損傷膈神經）采用強生導航星壓力監測灌注消融導管消融上腔靜脈內最早激動點后患者恢復竇性心律，遂于上腔靜脈內進行點狀消融，直至自律性電位消失，而隨著消融過程中患者竇性心律的恢復，大頭電極局部電位由提前冠狀竇約90 ms 轉變為與冠狀竇平齊，周期由400 ms 變為竇性心律時的600 ms（見圖4）。術后6 個月隨訪，患者一般情況良好，未再出現房性心律失常。

2 討論

圖1 患者術前心內電生理檢查結果Figure 1 Intracardiac electrophysiological examination results of the patient before operation

圖2 患者全三維磁電場計算機導航監測結果Figure 2 Monitoring results of whole-process three-dimensional magnetoelectric field computer-navigation of the patient

上腔靜脈是非肺靜脈起源心房顫動的主要觸發點［5］，起源于上腔靜脈的心房顫動約占所有心房顫動的5%［6］。起源于上腔靜脈的心房顫動發生機制與典型肺靜脈起源心房顫動類似，故又被稱為“肌袖型心房顫動”。組織學研究發現，上腔靜脈-右心房交界區存在“肌袖”樣結構，其從右心房延展入上腔靜脈口2～5 cm［7］并存在異位起搏細胞，而這些異位起搏細胞與右心耳、心房工作細胞存在電生理異質性，可通過自發除極或后除極導致局部微折返形成，繼而引發不同類型房性心律失常如房性心動過速或心房顫動［8］。FUKUMOTO 等［9］研究發現，在心內電生理程序刺激過程中上腔靜脈存在腔內傳導延遲、腔內激動順序改變及上腔靜脈-心房交界區傳導減慢，證實上腔靜脈-右心房交界處“橋聯”部位可出現短暫或持續性傳導阻滯，因此上腔靜脈不僅是血液回流至右心房的被動管道，還參與了心臟電活動和機械運動的整合。

圖3 患者全三維磁電場計算機導航下上腔靜脈內電信號變化Figure 3 Change of electrical signals in superior vena cava guided by whole-process three-dimensional magnetoelectric field computernavigation of the patient

圖4 患者術后心內電生理檢查結果Figure 4 Intracardiac electrophysiological examination results of the patient after operation

本例患者經心內電生理檢查及在導管射頻消融術中發現多種類型房性心動過速或心房顫動，最終證實上腔靜脈起源房性心動過速是引發房性心律失常的主要原因，分析其發生機制如下:房性心動過速有兩種傳導方向，其中一種通過冠狀竇從右心房向左心房傳導（經典的右心房起源房性心動過速），而另一種則從房間隔上部穿透并激動左心房、右上肺前緣，這可能與患者左心房、右上肺前緣的“凸起”結構相關（“凸起”根部行環形電隔離術后通過冠狀竇傳導的房性心動過速占優勢），之后心房激動從上腔靜脈向右心房傳導，因此最早激動點位于上腔靜脈。值得注意的是，通過PentaRay 多爪標測電極記錄到了患者上腔靜脈近段局部快頻率電信號并以2:1 傳出至右心房，而右心房局部電位較慢且規則，這就意味著上腔靜脈-右心房交界區作為“緩沖區”而濾過了上腔靜脈內高頻房性心動過速。本例患者經全三維磁電場計算機導航及導管射頻消融術精準定位并消融了上腔靜脈最早激動點，最終房性心律失常終止。

上腔靜脈電隔離術可終止上腔靜脈起源房性心律失常，那么上腔靜脈起源心房顫動還有必要行CPVI 嗎？ARRUDA等［10］研究結果顯示，上腔靜脈電隔離術聯合CPVI 可提高心房顫動導管射頻消融術成功率，但由于該研究并非隨機研究且僅82%的患者成功進行了上腔靜脈電隔離術，因此很難真正評估兩者聯合對心房顫動導管射頻消融術有效性的影響。近期研究表明，半數以上的上腔靜脈起源心律失常患者存在肺靜脈起源心律失常［11］，本例患者CPVI 后心房顫動轉為房性心動過速，提示其左心房電生理不穩定性，因此筆者認為上腔靜脈起源的心房顫動行CPVI 是必要的。

需要指出的是，傳統導管射頻消融術需在裝備數字減影血管造影（DSA）的手術室進行，術中X 線對患者和醫生來講都是有害的，近年來眾多學者開始探索使用三維測繪系統如接觸壓力感知導管［12］、實時遠程磁導管導航系統［13］等幾何重建心臟模型而實時顯示射頻消融導管在心腔內的位置并引導導管射頻消融術，以減少X 線暴露，因此零射線或近乎零射線導管射頻消融術治療心律失常逐漸得到推廣應用，且已有大量研究證實了零射線三維標測系統的安全性和有效性［14］。與CALLANS 等［15］進行的研究相比，本例患者Carto3 磁電場導航系統輔助、全三維環境下使用直徑更小的消融大頭電極（4 mm 與8 mm）、更低的射頻應用程序〔（5±3）脈沖與（29±20）脈沖〕、更短的脈沖持續時間（40 s 與120 s），最終安全有效地消融了上腔靜脈起源復雜房性心律失常，且隨訪至今未再出現房性心律失常。

綜上所述，上腔靜脈-右心房交界處存在電生理異質性，額外的上腔靜脈電隔離術雖不能有效提高心房顫動患者導管射頻消融成功率，但上腔靜脈起源心房顫動患者仍有必要行上腔靜脈電隔離術，且上腔靜脈電隔離術治療上腔靜脈起源心房顫動安全、可行，而全三維磁電場計算機導航有助于剖析復雜房性心律失常發生機制、精準定位導管射頻消融靶點。

本文相關信息：“零X 射線三維計算機導航導管消融治療心律失常”榮獲湖北省人民政府科技進步獎三等獎（證書編號：2017J-241-3-118-087-R06）。