改良森田療法聯合閱讀療法在老年慢性阻塞性肺疾病穩定期患者肺康復治療中的應用效果

胡翠琴，章金蓉，蔡真真，王琦，常燕

慢性阻塞性肺疾病（COPD）以持續性氣流不完全可逆性受限為主要臨床特征，隨著病情遷延可損傷肝腎功能、循環系統及中樞神經系統等，最終進展為肺源性心臟病、呼吸衰竭，其已成為全球范圍內導致人類死亡的第三大疾病。慢性阻塞性肺疾病全球倡議（GOLD）早在2006 年就明確提出，COPD 是可預防、可治療的呼吸系統疾病，并首次將肺康復列為COPD 穩定期患者非藥物干預方案之一［1］。近年大量研究表明，長期接受肺康復可有效改善COPD 患者臨床癥狀、肺功能及生存質量［2-3］，但COPD 患者常存在呼吸困難、乏力、精神障礙等癥狀及自我效能感低、依賴性強、情緒化嚴重等現象，因此長期、自覺執行院外肺康復較難實現，進而影響肺康復獲益及肺康復效果［4］。前期研究表明，森田療法作為康復護理新模式可有效提高COPD 患者肺康復治療效果［5］，但實踐過程中發現在幫助患者堅持“順應自然，為所當為”的森田療法時缺乏具體可操作、可持續的有效措施。閱讀療法是以書籍為媒介，讓患者在閱讀中逐漸實現自我認同、自我凈化及自我領悟的一種疾病輔助治療方法［6］。目前，閱讀療法已在我國神經癥、精神分裂癥、抑郁癥、腫瘤等多個領域中開始應用，但在COPD 患者肺康復護理中應用少見。本研究旨在分析改良森田療法聯合閱讀療法在老年COPD 穩定期患者肺康復治療中的應用效果，為老年COPD 穩定期患者尋找一種有效的、可操作、可持續的肺康復護理模式。

1 資料與方法

1.1 納入、排除及剔除標準

1.1.1 納入標準 （1）年齡＞60 歲；（2）COPD 分級Ⅱ～Ⅲ級；（3）初中及以上文化程度；（4）有一定說、讀、聽、寫能力與理解能力。

1.1.2 排除標準 （1）合并肺癌、肺結核、塵肺及其他類型肺部疾病者；（2）合并嚴重心、肝、腎等重要臟器功能不全者；（3）未控制的炎癥、高血壓、糖尿病者；（4）存在嚴重認知障礙、智能障礙、記憶障礙、言語障礙、注意力缺陷及其他可能影響護理內容實施與效果評價者；（5）有精神障礙病史、目前正在接受相關心理治療者。

1.1.3 剔除標準 （1）住院時間＜6 周者；（2）中途不配合、自行退出或因病情急性加重而中斷肺康復訓練者。

1.2 一般資料 選取2018 年2—12 月在常州市德安醫院康復中心心肺康復科住院治療的老年COPD 穩定期患者60 例，均符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》［7］中的COPD 診斷標準。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組與研究組，每組30 例。對照組中男21 例，女9 例；年齡61～85 歲，平均年齡（75.1±5.9）歲；文化程度:初中14 例，高中/中專12 例，大專及以上4 例；COPD 分級:Ⅱ級13 例，Ⅲ級17 例；病程12～25 年，平均病程（14.8±4.0）年。研究組中男19 例，女11 例；年齡60～86 歲，平均年齡（76.5±5.4）歲；文化程度:初中12 例，高中/中專13 例，大專及以上5 例；COPD 分級:Ⅱ級14 例，Ⅲ級16 例；病程10～25 年，平均病程（15.1±4.3）年。兩組患者性別（χ2=0.075）、年齡（t=0.967）、文化程度（χ2=0.305）、COPD 分級（χ2=0.013）及病程（t=0.195）比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經常州市德安醫院醫學倫理委員會審核批準，所有患者知情并簽署知情同意書。

1.3 方法 兩組患者均給予常規藥物治療及肺康復訓練處方。對照組患者實施改良森田療法，研究組患者實施改良森田療法聯合閱讀療法；兩組患者均干預6 周。

1.3.1 肺康復訓練處方 由院內康復醫師、治療師、專科護士組成的康復團隊根據患者具體病情、耐受情況制定詳細的個體化肺康復訓練處方，主要包括運動訓練（15～30 min/次，3～5次/周）、呼吸肌訓練（15～30 min/次，1～2 次/d，每周至少訓練5 d）、耐力訓練（10～30 min/次，每周至少訓練3 次）等。

1.3.2 改良森田療法 由經過培訓的護士組成護理團隊實施改良森田療法，即在經典森田療法［8］基礎上進行改良，具體如下:越過第1期（絕對臥床期）并不對第2～4期進行嚴格區分，以“順應自然”“為所當為”“為所樂為”作為護理要點并貫穿整個住院過程，改良森田療法各階段實施時間、目標、內容詳見表1。

1.3.3 閱讀療法 因考慮本研究對象均為老年患者，因此僅選擇紙質書籍，以詩歌、歷史、勵志等題材為主，如《贊歌》《命運》《活出生命的意義》《唐詩》《宋詞》等，書目由兩位副主任以上職稱的心理醫師共同商討后確定。閱讀療法為患者自主閱讀+個體指導（由經過培訓的護士實施）。起始階段（第1 周），閱讀治療時間根據患者意愿決定；第2～4周，每日閱讀治療不少于2 次，每次不少于30 min；第5 周開始，建立患者自主閱讀習慣，鼓勵其將閱讀心得與他人交流、分享或寫讀書筆記；參加出院后閱讀計劃的制定。

1.3.4 質量控制 所有患者及參與康復方案制定與執行的康復醫師、治療師、專科護士對分組不知情；責任護士在兩組患者入組前講解護理方法時僅陳述護理內容、方法及注意事項，不涉及護理方法的作用、意義等評判性內容，避免給患者造成心理暗示；觀察指標的評定由未參與本研究的副主任以上職稱的康復醫師完成。

1.4 觀察指標

1.4.1 體質指數（BMI） 分別于干預前、干預6 周及隨訪3個月時測量兩組患者身高、體質量，并計算BMI，BMI=身高/體質量2。

1.4.2 第1 秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%pred） 分別于干預前、干預6 周及隨訪3 個月時采用肺功能儀（德國Carefusion 生產，型號:Matster Screen）檢測兩組患者FEV1%pred，FEV1%pred 越低提示患者氣流受阻越嚴重。

1.4.3 改良英國醫學研究委員會呼吸困難量表（mMRC）評分 兩組患者分別于干預前、干預6 周及隨訪3 個月時進行mMRC 評分，mMRC 評分越高提示患者呼吸困難程度越嚴重。

1.4.4 6 分鐘步行試驗 兩組患者分別于干預前、干預6 周及隨訪3 個月時進行6 分鐘步行試驗，具體如下:選擇一條僻靜的平直走廊，折返處設置錐形標記，起始處設置紅色線條標記，記錄受試者6 min 內在自己體能允許范圍內盡快走的距離，即6 分鐘步行距離（6MWD），6MWD 越長提示患者運動耐力越好。

1.4.5 BODE 指數 比較兩組患者干預前、干預6 周及隨訪3個月BODE 指數。BODE 指數評分標準［9］見表2，總分10 分，評分越高提示患者總體狀況、疾病轉歸越差。

1.4.6 焦慮、抑郁程度 分別采用焦慮自評量表（SAS）、抑郁自評量表（SDS）評估兩組患者干預前、干預6 周及隨訪3個月焦慮、抑郁程度，SAS、SDS 均包含20 個條目，每個條目均采用1～4 分四級評分法，評分越高提示患者焦慮/抑郁程度越嚴重［10］。

表2 BODE 指數評分標準Table 2 Evaluation standard of BODE index

1.4.7 自覺健康控制信念 采用李彩紅等翻譯的多維度健康狀況心理控制源量表（MHLC）［11］評估兩組患者干預前、干預6 周及隨訪3 個月自覺健康控制信念情況，該量表共包含18 個測評條目，每個條目評分為1～6 分，總分108 分，評分越高提示患者自覺健康控制信念越強。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據處理，符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；重復測量數據采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前、干預6 周BMI、FEV1%pred、mMRC評分及6MWD 比較 干預期間研究組患者剔除2 例，其中1例因COPD 急性發作而中斷肺康復訓練，1 例自行退出本研究；對照組患者因住院時間＜6 周剔除1 例。兩組患者干預前BMI、FEV1%pred、mMRC 評分、6MWD 及干預6 周BMI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者干預6 周FEV1%pred 高于對照組，mMRC 評分低于對照組，6MWD 長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表3）。

表1 改良森田療法各階段實施的時間、目標、內容Table 1 Time，objectives and contents of modified Morita therapy with different stages

2.2 BODE 指數 時間與方法在BODE 指數上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在BODE 指數上主效應顯著（P＜0.05）。研究組患者干預6 周、隨訪3 個月BODE 指數低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01，見表4）。

表4 兩組患者干預前、干預6 周、隨訪3 個月BODE 指數比較Table 4 Comparison of BODE index between the two groups before intervention，6 weeks after intervention and 3 months after follow-up

表4 兩組患者干預前、干預6 周、隨訪3 個月BODE 指數比較Table 4 Comparison of BODE index between the two groups before intervention，6 weeks after intervention and 3 months after follow-up

注:與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數 干預前 干預6 周 隨訪3 個月對照組 29 5.11±0.60 4.94±0.63 4.74±0.71研究組 28 5.15±0.68 4.11±0.57a 3.43±0.55a F 值 F時間=31.396，F組間=24.913，F交互=66.761 P 值 P時間＜0.01，P組間＜0.01，P交互＜0.01

2.3 SAS 評分、SDS 評分及MHLC 評分 時間與方法在SAS評分、SDS 評分、MHLC 評分上存在交互作用（P＜0.05）；時間、方法在SAS 評分、SDS 評分及MHLC 評分上主效應顯著（P＜0.05）。研究組患者隨訪3 個月SAS 評分、SDS 評分低于對照組，干預6 周、隨訪3 個月MHLC 評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05，見表5）。

3 討論

COPD 患者呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀持續存在并不斷加重，導致生存質量不斷下降，進而引發情緒、情感、精神等諸多問題，并成為阻礙肺康復開展、影響肺康復效果的重要因素［12］。筆者所在醫院根據COPD 患者身心特點在肺康復訓練中廣泛開展改良森田療法，明顯提高了患者肺康復效果及減輕了不良情緒［5］。森田療法是日本心理學家森田正馬于1920 年創建的一種心理治療方法，是圍繞“順應自然”“為所當為”理念開展的，其中“順應自然”是森田療法的基本準則，要求個體認識負性精神、情感、癥狀并予以接納；“為所當為”是要求個體在治療過程中學習采取以“順應自然”的生活態度去做力所能做的事，而不去控制那些不可控的事情［13］。森田療法自引入我國以來，已在精神分裂癥、抑郁癥、神經癥等多種疾病領域開始應用，并不斷本土化，在改善精神分裂癥患者陰性癥［14］、提高抑郁癥患者生活質量［15］、促進個體自我和諧［16］等方面效果確切。但森田療法也存在一定局限性，如個體化治療效果差異較大，缺少能幫助患者持續保持“順其自然”“為所當為”生活態度的長期干預手段。

近年來，閱讀療法已成為臨床治療、預防疾病的重要輔助手段，通過醫務工作者、心理醫師或專業圖書館員為患者提供對癥書籍、閱讀指導等，進而糾正患者的錯誤認知、減輕負性情緒、調整行為方式，從而達到輔助治療疾病的目的。GUALANO 等［17］認為，閱讀可使患者實現“自我認同”，即使患者從閱讀中獲得精神上、情感上的支持，與作者或作品中的人物產生情感上的共鳴，從而認同自身現實；實現“自我凈化”，即患者在閱讀作品過程中可使內心的恐懼、壓抑、緊張、焦慮等情緒在故事情景變化中得以釋放，從而凈化情緒、恢復和諧的心態；實現“自我領悟”，即患者在閱讀、回味作品時，將自身的心理沖突向外轉化，同時將作品中所表達的內容向患者內心轉化，實現“自我領悟”。閱讀療法為臨床護理尤其是心理護理提供了一種可操作、可持續性的干預方法［18］。

本研究以“整合醫學”為理念，將改良森田療法聯合閱讀療法用于老年COPD 穩定期患者，結果顯示，研究組患者干預6 周FEV1%pred 高于對照組，mMRC 評分低于對照組，6MWD 長于對照組，提示改良森田療法聯合閱讀療法能有效改善老年COPD 穩定期患者肺功能，減輕呼吸困難，提高運動耐力。BODE 指數是目前常用的一種多維度評估肺康復效果的臨床指標，其包含了營養狀態、肺功能、呼吸及運動耐力四個方面，可更全面、客觀地反映COPD 患者肺康復效果、疾病轉歸、生存質量及死亡風險［19-20］。本研究結果顯示，研究組患者干預6 周、隨訪3 個月BODE 指數低于對照組，提示改良森田療法聯合閱讀療法能有效提高老年COPD 穩定期患者肺康復效果，改善患者疾病轉歸。MHLC 評分可反映個體健康控制信念造成與健康相關的不同程度的行為及結果，其被認為是個體對治療是否采取積極態度、積極行為的依據［21］。本研究結果顯示，研究組患者隨訪3 個月SAS 評分、SDS 評分低于對照組，干預6 周、隨訪3 個月MHLC 評分高于對照組，提示改良森田療法聯合閱讀療法能有效緩解老年COPD 穩定期患者抑郁、焦慮情緒，增強健康控制信念，從而促進疾病轉歸。分析改良森田療法聯合閱讀療法治療COPD 穩定期的作用機制可能如下:（1）改良森田療法為閱讀療法提供了安靜、無干擾的外界環境與內在環境，使患者全身心地投入到閱讀中，加強了閱讀療法的效果與行為，利于患者身心狀態的調整，促使患者采取更為積極的態度接受、執行肺康復訓練，不僅促進了院內肺康復效果，還使肺康復在院外得以持續；（2）閱讀療法的融入為保持“順應自然”“為所當為”的生活態度提供了可操作、可持續的行為干預措施，一定程度上彌補了改良森田療法的缺陷。改良森田療法和閱讀療法互為促進，從而更好地發揮改良森田療法與閱讀療法在心理治療中的優勢。

表3 兩組患者干預前、干預6 周BMI、FEV1%pred、mMRC 評分及6MWD 比較Table 3 Comparison of BMI，FEV1%pred，mMRC score and 6MWD between the two groups before intervention and 6 weeks after intervention

表3 兩組患者干預前、干預6 周BMI、FEV1%pred、mMRC 評分及6MWD 比較Table 3 Comparison of BMI，FEV1%pred，mMRC score and 6MWD between the two groups before intervention and 6 weeks after intervention

注:與干預前比較，aP＜0.05

組別 例數 BMI（kg/m2） FEV1%pred（%） mMRC 評分（分） 6MWD（m）干預前 干預6 周 干預前 干預6 周 干預前 干預6 周 干預前 干預6 周對照組 29 23.64±3.12 23.55±2.45 50.08±9.44 60.18±13.73a 3.06±0.41 2.67±0.33a 361.47±40.51 405.09±30.10a研究組 28 23.78±2.97 23.24±3.08 51.35±10.69 70.18±15.84a 2.95±0.37 2.24±0.22a 373.28±45.19 478.81±27.48a t 值 0.173 0.421 0.476 2.550 1.062 5.767 1.040 9.647 P 值 0.863 0.675 0.636 0.014 0.293 ＜0.01 0.303 ＜0.01

表5 兩組患者干預前、干預6 周及隨訪3 個月SAS 評分、SDS 評分及MHLC 評分比較（，分）Table 5 Comparison of SAS score，SDS score and MHLC score between the two groups before intervention，6 weeks after intervention and 3 months after follow-up

表5 兩組患者干預前、干預6 周及隨訪3 個月SAS 評分、SDS 評分及MHLC 評分比較（，分）Table 5 Comparison of SAS score，SDS score and MHLC score between the two groups before intervention，6 weeks after intervention and 3 months after follow-up

注:SAS=焦慮自評量表，SDS=抑郁自評量表，MHLC=多維度健康狀況心理控制源量表；與對照組比較，aP＜0.05

組別 例數 SAS 評分 SDS 評分 MHLC 評分干預前 干預6 周 隨訪3 個月 干預前 干預6 周 隨訪3 個月 干預前 干預6 周 隨訪3 個月對照組 29 66.18±8.23 51.18±9.47 45.02±8.84 55.35±12.07 49.94±10.22 47.15±10.19 53.87±5.94 63.11±4.39 63.02±6.75研究組 28 65.02±10.82 46.45±9.08 40.37±7.46a 57.11±10.16 45.30±11.91 40.03±8.06a 52.34±6.62 69.71±5.46a 72.61±5.78a F 值 F時間=106.203，F組間=4.475，F交互=10.638 F時間=16.424，F組間=5.618，F交互=3.874 F時間=148.676，F組間=13.735，F交互=14.315 P 值 P時間＜0.01，P時間=0.039，P交互＜0.01 P時間＜0.01，P時間=0.021，P交互=0.040 P時間＜0.01，P時間＜0.01，P交互＜0.01

綜上所述，改良森田療法聯合閱讀療法能有效提高老年COPD 穩定期患者肺康復治療效果，改善患者疾病轉歸，緩解焦慮、抑郁不良情緒，增強患者自覺健康控制信念。但本研究樣本量較小，隨訪時間較短，且未納入初中以下文化程度的老年COPD 穩定期患者，故在結論推廣方面存在一定局限。