單側頸內動脈與大腦中動脈病變所致短暫性腦缺血發作或急性腦梗死患者側支循環的差異性及急性腦梗死患者預后的影響因素研究

胡艷，羅華

急 性 腦 梗 死（acute cerebral infarction，ACI）是臨床常見的卒中類型，患病人數占我國腦卒中的69.6%～70.8%［1-2］。短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）是無急性梗死的短暫性神經功能缺損發作，其短期內卒中發生風險較高，發病7 d 內卒中發病率約為6%，發病3 個月內約為15%［3-4］。大血管狹窄或閉塞患者是否發生TIA 或ACI 及其復發風險主要取決于側支循環開放與顱內動脈血流灌注情況。單側頸內動脈（UICA）與大腦中動脈（MCA）粥樣硬化性狹窄或閉塞所致TIA 或ACI 患者的臨床表現及影像學表現差異較大［5-6］。多項研究表明，TIA 或ACI 患者臨床癥狀的嚴重程度、短期及長期預后主要與血管狹窄或閉塞后側支循環建立有關［7-9］。數字減影血管造影（DSA）檢查是臨床觀察、評估顱內血管狹窄及側支循環的金標準［10］，而美國介入治療神經放射學學會/介入放射學學會（ASTIN/SIR）側支循環評估系統是目前臨床應用較廣泛的側支循環評估方法［11］。本研究旨在探討UICA 和MCA 病變所致TIA 或ACI 患者側支循環的差異性及ACI 患者預后的影響因素，以為臨床治療提供參考，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年1 月—2019 年1 月西南醫科大學附屬醫院神經內科收治的TIA 患者11 例和ACI 患者79 例，均于入院1 周內行DSA 檢查證實存在UICA 或MCA 重度狹窄或閉塞。納入標準:（1）TIA 符合第四屆全國腦血管病學會議制定的相關診斷標準［12］，ACI 符合《2018 年中國急性缺血性腦卒中診治指南》中的診斷標準［13］；（2）首次發病72 h 內入院，未進行動脈溶栓及靜脈溶栓橋接機械取栓治療；（3）TOAST 分型為大動脈粥樣硬化型；（4）經DSA 檢查證實僅一側UICA 或MCA 主干（M1）中的1 支血管狹窄或閉塞，且狹窄率＞70%；（5）存在腦動脈粥樣硬化危險因素。排除標準:（1）后循環梗死者；（2）顱內動脈多處狹窄及顱外頸動脈、椎動脈、鎖骨下動脈狹窄率均≥70%而影響MCA 血流者；（3）合并UICA 肌纖維發育不全、UICA 管徑細、煙霧病者；（4）合并甲狀腺功能亢進癥、貧血、心力衰竭、心房顫動伴或不伴附壁血栓、心臟瓣膜病、肝腎功能不全及血液系統疾病者；（5）昏迷或生命體征不穩定、出現嚴重并發癥者。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據DSA 檢查結果將90 例TIA 或ACI 患者分為UICA 組（n=43）和MCA 組（n=47）；11 例TIA 患者預后均良好，因此本研究僅將79 例ACI患者根據30 d 改良Rankin 量表（mRS）評分分為預后良好組（mRS 評分≤2 分，n=48）和預后不良組（mRS評分≥3 分，n=31）。

1.2.2 DSA 檢查方法 采用東芝公司RTP14301J-G1E型X 線DSA 機行DSA 檢查，由專業介入醫師經股動脈插管做選擇性血管造影，顯示雙側頸總動脈、UICA、頸外動脈、椎-基底動脈全腦血管造影。由兩位經驗豐富的神經內科介入醫師對患者的腦血管造影影像結果進行分析，血管狹窄程度的測量參照北美頸動脈內膜切除法（NASCET 標準）［14］:腦動脈狹窄率=（1-腦動脈狹窄部位最小徑/腦動脈正常血管內徑）×100%，狹窄率70%～99%為重度狹窄，100%為完全閉塞。

1.2.3 側支循環代償程度評估方法 根據ASITIN/SIR側支循環評估系統分級方法將側支循環分為0～4 級，0級:無側支血流到缺血區域；1 級:緩慢的側支血流到缺血的周邊區域，伴持續灌注缺陷；2 級:快速的側支血流到缺血的周邊區域，伴持續灌注缺陷，僅部分到缺血區域；3 級:靜脈晚期可見緩慢但完全的血流到缺血區域；4 級:通過逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個缺血區域［11］。其中0～1 級為側支循環代償較差，2 級為側支循環代償中等，3～4 級為側支循環代償較好。

1.3 觀察指標 比較UICA 組與MCA 組患者一般資料（包括性別、年齡）、既往史（包括高血壓、糖尿病、冠心病）、個人史（包括吸煙、飲酒）、TIA 發生率、美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、血脂指標〔包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）〕、30 d mRS 評分、預后良好率、血管病變程度（重度狹窄、閉塞）、側支循環代償程度（不佳、中等、較好）及特殊治療（包括靜脈溶栓治療、支架植入/球囊擴張術）；比較預后良好組與預后不良組患者一般資料、既往史、個人史、NIHSS 評分、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、血脂指標、血管病變程度、病變血管（UICA、MCA）、側支循環代償程度及特殊治療。

1.4 統計學方法 應用SPSS 17.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t 檢驗；計數資料分析采用χ2檢驗；等級資料分析采用秩和檢驗；ACI 患者預后的影響因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 UICA 組與MCA 組患者臨床特征比較 UICA 組患者TIA 發生率高于MCA 組，NIHSS 評分、30 d mRS 評分低于MCA 組，側支循環代償程度優于MCA 組，差異有統計學意義（P＜0.05）；UICA 組與MCA 組患者男性比例，年齡，有高血壓、糖尿病、冠心病病史及吸煙史、飲酒史者所占比例，收縮壓，舒張壓，空腹血糖，TC，TG，HDL-C，LDL-C，預后良好率，血管病變程度，行靜脈溶栓治療、支架植入/球囊擴張術者所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表1）。

表1 UICA 組與MCA 組患者臨床特征比較Table 1 Comparison of clinical features between UICA group and MCA group

2.2 預后良好組與預后不良組患者臨床特征比較 預后良好組患者年齡、NIHSS 評分低于預后不良組，側支循環代償程度優于預后不良組，差異有統計學意義（P＜0.05）；預后良好組與預后不良患者男性比例，有高血壓、糖尿病、冠心病病史及吸煙史、飲酒史者所占比例，收縮壓，舒張壓，空腹血糖，TC，TG，HDL-C，LDL-C，血管病變程度，病變血管，行靜脈溶栓治療、支架植入/球囊擴張術者所占比例比較，差異無統計學意義（P＞0.05，見表2）。

表2 預后良好組與預后不良組患者臨床特征比較Table 2 Comparison of clinical features between good prognosis group and poor prognosis group

2.3 多因素Logistic 回歸分析 將ACI 患者預后（賦值:良好=0，不良=1）作為因變量，將年齡（賦值:實測值）、NIHSS 評分（賦值:實測值）、側支循環代償程度（賦值:不佳=1，中等=2，較好=3）作為自變量進行多因素Logistic 回歸分析，結果顯示，NIHSS 評分、側支循環代償程度是ACI 患者預后的獨立影響因素（P＜0.05，見表3）。

表3 ACI 患者預后影響因素的多因素Logistic 回歸分析Table 3 Multivariable Logistic regression analysis on influencing factors of prognosis in patients with ACI

3 討論

UICA 和MCA 重度狹窄或閉塞是引起ACI 的重要原因［15］，大血管狹窄或閉塞可引起遠端供血區低血流灌注，且隨著狹窄程度加重，低血流灌注越明顯，繼而導致供血區缺血性事件。本研究結果顯示，UICA 組患者NIHSS 評分低于MCA 組，表明MCA 病變所致TIA或ACI 患者神經功能缺損嚴重，因此發展為致殘性卒中的可能性大，分析原因如下:UICA 重度狹窄或閉塞時，通過健側UICA 和大腦后動脈代償滿足MCA 供血，而遠端腦血管床灌注減少甚至衰竭，進而導致皮質區、分水嶺梗死［16］。與UICA 相比，MCA 的側支循環途徑有內外側豆紋動脈、脈絡膜前動脈及軟腦膜-軟腦膜、腦膜-軟腦膜支等，紋狀體區深部腦實質的側支循環較差，易出現低灌注或血栓停留時間長［17］，因此，UICA粥樣硬化病變所致ACI 多以交界區或合并皮質區受累為主，而MCA 重度狹窄或閉塞所致ACI 以皮質下梗死為主［16-18］，皮質下存在基底核、內囊等重要結構，有較多的神經傳導纖維通過此區域進行投射，因此，MCA重度狹窄或閉塞所致TIA 或ACI 患者神經功能缺損程度較重。

本研究結果顯示，UICA 組患者側支循環代償程度優于MCA 組。UICA 病變后，代償血流通過Willis 環及軟腦膜吻合支、眼動脈、頸外動脈等進入缺血區域［19］，可有效縮小核心梗死區域，挽救缺血半暗帶。PARK等［20］通過對104 例癥狀性UICA 閉塞患者研究發現，腦梗死早期組織灌注減少，而存在Willis 環代償患者具有較好的適應性，可通過Willis 環增強其他動脈區域的血液流動，從而降低復發性缺血性卒中發生風險。MCA 重度狹窄或閉塞時，缺血區域血流主要來源于大腦前動脈、大腦后動脈軟腦膜支，其代償能力較Willis 環差，因此失代償可能性較大。

目前，針對血管狹窄和側支循環的檢測方法有經顱多普勒超聲、磁共振血管成像、CT 血管成像、DSA 檢查等，其中DSA 檢查是目前國內外用于觀察及評估顱內血管狹窄及側支循環的“金標準”［10］，其將微導管通過股動脈上行至主動脈弓進行造影，隨后對兩側頸動脈、椎動脈選擇性造影，通過血管造影圖像可直觀測定病變血管狹窄程度，顯示側支循環結構及供血范圍［21］。對于大血管重度狹窄患者，單純藥物治療難以改善低灌注狀態、減少卒中復發，因此可進一步行支架植入術/球囊擴張術或先經球囊擴張后再行支架植入術，以改善腦血流動力學、降低腦梗死復發風險［22-23］。

TIA 的發病機制主要是顱內動脈重度狹窄或閉塞引起大腦半球低灌注或狹窄部位動脈粥樣硬化斑塊破裂導致微栓子脫落［24］。本研究結果顯示，UICA 組患者TIA發生率為20.9%，高于MCA 組的4.3%，可能原因是UICA 重度狹窄或閉塞存在Willis 環和軟腦膜動脈代償供血，可延緩缺血腦組織進一步發展；而MCA 病變存在軟腦膜側支循環代償，使缺血腦組織長時間低灌注，因此TIA 發生率高。

本研究結果發現，TIA 患者預后良好，可能與較強的側支循環代償相關，因此未分析TIA 患者預后的影響因素。本研究經多因素Logistic 回歸分析結果顯示，NIHSS 評分、側支循環代償程度是ACI 患者預后的獨立影響因素，與既往研究結果一致［25］。大動脈重度狹窄或閉塞后，側支循環代償可為缺血半暗帶組織提供血液供應及營養需求，進而減輕神經功能缺損。LIEBESKIND 等［26］通過分析287 例癥狀性顱內動脈狹窄患者發現，血管嚴重動脈粥樣硬化性狹窄患者可通過建立側支循環改善短期及長期預后，降低卒中復發風險，因此側支循環可部分預測腦梗死患者短期及長期預后。

綜上所述，UICA 病變所致TIA 或ACI 患者的側支循環優于MCA 病變所致者，而NIHSS 評分、側支循環代償程度是ACI 患者預后的獨立影響因素，因此臨床可通過大血管病變程度、側支循環代償情況及NIHSS 評分評估患者預后。本研究存在一定局限性:（1）本研究為單中心研究，樣本量較小；（2）本研究為回顧性研究，可能存在信息偏倚。因此，本研究結果結論仍需大樣本量、更長隨訪時間的多中心研究進一步證實。

作者貢獻：胡艷進行文章的構思與設計，研究的實施，數據收集、整理、分析，撰寫論文；羅華進行文章可行性分析、結果分析與解釋；胡艷、羅華共同負責論文修改、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。