心絞痛家族的“異類”：變異型心絞痛

宋雙杰

張阿姨50歲，因急性劇烈胸痛20余分鐘至我院急診科就診。張阿姨表示，疼痛使其從睡夢中醒來，懷疑是心臟病發作，她過去也曾出現過類似的胸痛，通常也是在晚上，但從未如此嚴重。經檢查，張阿姨心肺檢查無異常，心電圖示V1、V2、V3和V4導聯ST段抬高。實驗室檢查顯示心肌酶標志物水平正常，血管造影未發現病理改變。診斷考慮變異性心絞痛，予地爾硫？+硝酸異山梨醇酯（消心痛）等治療后癥狀發作減少，復查動態心電圖未見明顯ST段改變。

變異性心絞痛，顧名思義，它不同于普通心絞痛，是由于冠脈痙攣引起的供血不足導致心肌缺血，而不是我們常說的動脈粥樣硬化引起固定性狹窄而繼發需氧增加所導致的心肌缺血。這特殊的發病機制就決定了它是心絞痛家族的一個“異類”。目前，國際上變異型心絞痛這一術語漸趨少用，更多地將冠狀動脈痙攣引發的心絞痛稱為血管痙攣性心絞痛。

變異性心絞痛與吸煙、飲酒、血脂異常相關，而與糖尿病、高血壓這兩大慢病無明顯關系。其臨床表現與臥位型心絞痛相似，即休息或熟睡時發生，較一般心絞痛重，時間長，時間從幾十秒到30分不等；有的表現為一系列短暫發作，每次持續1～2分，間隔數分鐘后又出現，呈周期性，常在每天固定時間發生，尤以半夜或凌晨多見，與勞累、精神緊張無關，無明顯誘因，也不因臥床而緩解，硝酸甘油可迅速緩解。

由于變異型心絞痛發作為一過性、通常不能由運動誘發，且不可預測，因而，確診較為困難。24小時動態心電監測有重要價值，典型的變異型心絞痛心電圖特征常有以下幾點：1.幾乎所有病例中均有R波振幅增大；2.在所有病例中均有S波減小或消失；3.在2/3的病例中TQ段的斜率增大；4.20%的病例出現ST段抬高和T波深倒置的電交替。

變異性心絞痛早期治療能有效減少急性心肌梗死、致死性心律失常和猝死等并發癥。首先，必須去除可能的誘因，包括吸煙、飲酒、情緒激動以及服用普萘洛爾、毒蕈堿受體激動劑、兒茶酚胺類、麥角堿類、前列腺素類等。值得強調的是，戒煙治療是所有治療措施的基礎，主要因為吸煙可引起內皮功能障礙，具有可逆性。

目前臨床用于治療變異型心絞痛的藥物主要有硝酸酯類、鈣離子拮抗劑、β受體阻滯劑及改善心肌代謝的藥物等。

1.鈣離子拮抗劑：為首選藥物，主要通過阻斷鈣離子內流、減少平滑肌內鈣離子水平來達到擴張冠脈的目的，能有效改善變異型心絞痛患者預后。市場上能買到的像異搏定、維拉帕米、合心爽及其他類似的藥物也可以。

2. 硝酸酯類藥物：能通過擴張冠狀動脈來終止或預防心絞痛發作，治療變異型心絞痛患者的效果已獲得認可。鑒于多數患者一般在夜間至凌晨時發作，建議患者每6小時使用硝酸異山梨酯1次以預防疾病發作，也可使用長效單硝酸異山梨酯預防疾病發作。

3.β受體阻滯劑：β受體阻滯劑可相對興奮冠狀動脈α受體，有可能加重血管痙攣性心絞痛。但對有固定性狹窄的血管痙攣性心絞痛患者，β受體阻滯劑并非絕對禁忌。

4. 改善心肌代謝藥物：能通過促進葡萄糖代謝、減少游離脂肪酸代謝使心肌的有限供氧得到充分應用，能維護心臟功能。

5. 其他藥物如鎂、他汀類藥物、Rho激酶抑制劑、抗心律失常藥等，均已被用于治療變異型心絞痛，并有一定的療效。

對于藥物治療效果不佳的難治性變異型心絞痛患者，可采用非藥物治療，如經皮冠脈介入治療（PCI）等。對于變異型心絞痛合并明顯血管狹窄且狹窄累及范圍較廣的患者，可行冠狀動脈搭橋術（CABG）治療，其遠期療效較好、患者病死率較低。