超聲聯(lián)合檢查胎兒NT、DV及臍帶附著方式預(yù)測(cè)雙胎輸血綜合征的價(jià)值

鄭達(dá)聰，盧展輝，鄧翼業(yè)，李 靜，潘紅妮

（佛山市婦幼保健院 廣東 佛山 528000）

雙胎輸血綜合征（TTTS）是一種比較嚴(yán)重且較多見(jiàn)的單絨毛膜雙羊毛囊（MCDA）雙胎妊娠并發(fā)癥，有著比較差的預(yù)后，若治療不及時(shí)、不科學(xué)，死亡率可達(dá)80%～100%，而在存活兒中，有10%～30%合并有嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。針對(duì)此病癥，做好早期性的預(yù)測(cè)工作，且進(jìn)行及時(shí)治療，有助于圍產(chǎn)兒病死率的降低。因頸項(xiàng)透明層（NT）所存在的厚度差異、靜脈導(dǎo)管（DV）血流頻譜的異常，能夠?qū)㈦p胎間血流動(dòng)力學(xué)所出現(xiàn)的不平衡給反映出來(lái)，當(dāng)臍帶附著出現(xiàn)不一致時(shí)，通常可以將共同胎盤(pán)血管分布不均衡的差異給反映出來(lái)，而TTTS的發(fā)生與共同胎盤(pán)血管分布不均衡存在著密切的關(guān)聯(lián)性，所以，對(duì)上述指標(biāo)進(jìn)行超聲檢測(cè)，能夠較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)TTTS[2]；但需要指出的是，無(wú)論是哪一種指標(biāo)均難以將胎兒情況全面反映出來(lái)，所以，本文將上述指標(biāo)相聯(lián)合，探討其預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性與價(jià)值，現(xiàn)對(duì)此分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年3月—2019年3月期間，選取來(lái)本院進(jìn)行孕檢的44例MCDA雙胎，孕婦最小年齡20歲，最大35歲，中位（27.5±6.4）歲；孕周約11～13+6周，中位（12.1±1.3）周；頭臀長(zhǎng)約45～84mm，中位（60±5.6）mm。

1.2 方法

WS80A型彩色超聲診斷儀（三星），探頭頻率3.5～5.5MHz。在進(jìn)行常規(guī)超聲檢查時(shí)，檢查臍帶附著方式及NT、DV。各項(xiàng)超聲指標(biāo)的陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）臍帶附著方式：存在不一致的附著，如邊緣性臍帶入口或者帆狀附著等。（2）DV：a波出現(xiàn)反向或者消失。（3）NT：雙胎NT值相差大于0.5mm。在進(jìn)行超聲聯(lián)合檢查時(shí)，所有指標(biāo)異常均為陽(yáng)性，若1項(xiàng)正常，或者＞1項(xiàng)正常，即陰性。

圖1：胎1邊緣性臍帶入口，胎2臍帶入口正常。雙胎臍帶附著不一致。

圖2：胎1（NT 1.2mm），胎2（NT 1.8mm），雙胎NT值相差＞0.5mm。

圖3：受血胎a波倒置。

1.3 超聲擬診TTTS標(biāo)準(zhǔn)[4]

（1）單絨毛膜雙羊膜雙胎；（2）一胎羊水過(guò)多（羊水最大深度大于80mm）并一胎過(guò)少（羊水最大深度小于20mm）；（3）供血胎兒膀胱不顯示；（4）臍血流頻譜存在異常；（5）胎兒水腫；（6）胎兒宮內(nèi)死亡。在上述指標(biāo)中，與（1）、（2）相符，可伴其它一或多項(xiàng)，即疑似TTTS。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

SPSS20.0對(duì)文中數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 各指標(biāo)單獨(dú)檢查時(shí)陽(yáng)、陰性病例中TTTS發(fā)生情況對(duì)比

在臍帶附著方式、NT、DV當(dāng)中，無(wú)論是哪一項(xiàng)的陽(yáng)性病例TTTS發(fā)生率，相比陰性病例，均明顯偏高（P＜0.05），而對(duì)于臍帶附著不一致當(dāng)中的帆狀附著者，其在具體的TTTS發(fā)生率上，較邊緣附著者，顯著偏高（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 各指標(biāo)陽(yáng)、陰性病例TTTS情況對(duì)比[n（%）]

2.2 聯(lián)合檢查陽(yáng)、因性病例當(dāng)中的TTTS發(fā)生情況比對(duì)

2或3項(xiàng)聯(lián)合檢查陽(yáng)性病例當(dāng)中的TTTS發(fā)生率，相比陰性病例，顯著偏高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 聯(lián)合檢查陽(yáng)、因性病例當(dāng)中的TTTS發(fā)生情況比對(duì)[n（%）]

2.3 聯(lián)合與單獨(dú)檢查在預(yù)測(cè)TTTS方面的價(jià)值對(duì)比

NT的靈敏度為54.53%，特異度為74.28%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為40.00%，陰性預(yù)測(cè)值為84.86%，DV分別為50.00%、87.49%、37.49%、92.10%；臍帶附著方式分別為54.53%、77.13%、42.85%、84.37%；DV+臍帶附著方式分別為55.55%、91.80%、62.49%、89.46%；NT+臍帶附著方式分別為63.62%、88.56%、63.62%、88.56%；NT＋DV分別為50.00%、92.10%、57.10%、89.53%；NT＋DV＋臍帶附著方式分別為70.00%、97.21%、87.49%、92.10%。從中得知，臍帶附著方式、NT、DV相聯(lián)合檢查對(duì)TTTS進(jìn)行預(yù)測(cè)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度、靈敏度均較單獨(dú)1項(xiàng)或2項(xiàng)聯(lián)合檢查偏優(yōu)（P＜0.05），而任意2項(xiàng)相比單獨(dú)1項(xiàng)偏優(yōu)（P＜0.05）。

3 討論

在整個(gè)雙胎妊娠當(dāng)中，診斷、處理雙胎輸血綜合征（TTTS）是一項(xiàng)具有嚴(yán)峻考驗(yàn)的難題，及早發(fā)現(xiàn)與干預(yù)，有助于圍產(chǎn)兒預(yù)后的改善。但需要指出的是，怎樣對(duì)TTTS進(jìn)行準(zhǔn)確預(yù)測(cè)，乃是當(dāng)前需要迫切解決的重難點(diǎn)問(wèn)題。在診斷中晚孕期TTTS方面，超聲發(fā)揮著重要作用，但需要指出的是，進(jìn)行早期預(yù)測(cè)與臨床需要更為相符，現(xiàn)階段，用于預(yù)測(cè)TTTS的常用超聲指標(biāo)為臍帶附著方式、頸項(xiàng)透明層（NT）、靜脈導(dǎo)管（DV）等，盡管此些指標(biāo)能夠?yàn)榕R床診斷提供依據(jù)，但如果單獨(dú)應(yīng)用，卻有著比較低的準(zhǔn)確性[5]。針對(duì)DV來(lái)分析，其乃是臍靜脈在整個(gè)肝臟中的重要分支，在向胎兒重要器官發(fā)育供應(yīng)血液方面，起到十分重要的作用。而對(duì)于NT而言，其相比于其它超聲指標(biāo)，或者是年齡、血清學(xué)指標(biāo)，乃是對(duì)胎兒染色體異常篩查，以及對(duì)先天性心臟病進(jìn)行篩查的最敏感且最有效的指標(biāo)。近年，有報(bào)道[6]指出，NT在預(yù)測(cè)TTTS方面，有著重要價(jià)值；由于受血兒心衰時(shí)，其靜脈回流會(huì)發(fā)生障礙，受此影響，淋巴液回流受阻，且在頸項(xiàng)部不斷積聚，最終造成受血兒NT增厚。所謂臍帶附著不一致，從根本上來(lái)講，就是雙胎之一臍帶附著正常，另一胎臍帶帆狀或邊緣附著；其通常可預(yù)示著共同胎盤(pán)血管分布不均衡。TTTS與共同胎盤(pán)血管分布不均衡存在著密切關(guān)聯(lián)，胎盤(pán)內(nèi)有多種形式的血管吻合為其病理基礎(chǔ)。從本文研究得知，無(wú)論是單獨(dú)臍帶附著方式，還是NT、DV檢測(cè)，其在對(duì)TTTS進(jìn)行預(yù)測(cè)方面，均有著比較高的陰性預(yù)測(cè)值與特異度，有助于減少誤診，排除TTTS，但其在陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、靈敏度上，卻比較低，有著比較差的診斷可信性，易出現(xiàn)漏診情況。而將它們聯(lián)合起來(lái)，其在陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、特異度、靈敏度上，無(wú)論是避單獨(dú)一項(xiàng)，還是兩項(xiàng)檢測(cè)，均偏高。由此表明，在MCDA胎兒中，采取臍帶附著方式、NT與DV聯(lián)合檢測(cè)對(duì)TTTS發(fā)生實(shí)施預(yù)測(cè)，準(zhǔn)確性較高，價(jià)值較明顯，但亦存在一定的過(guò)度診斷及假陰性問(wèn)題，建議對(duì)其中高危孕婦進(jìn)行密切隨診。