彌散加權成像在甲狀腺結節性病變鑒別診斷中的價值

劉海燕，張鳳翔（通訊作者），張 芳

（鄂爾多斯市中心醫院 內蒙古 鄂爾多斯 017000）

甲狀腺結節是甲狀腺的常見疾病，人群中約4%～7%于體格檢查捫及甲狀腺結節 ，但惡性結節僅占全部甲狀腺結節的3%～5%。甲狀腺乳頭狀癌的發病率最高，約占80%，并且有持續上升的趨勢，對患者的正常生活和工作造成了嚴重影響[1]。在目前有限的醫療資源下，對于每一個結節患者進行手術治療是不切實際的，針對甲狀腺結節有沒有其他臨床管理策略[2-4]？一些學者倡導對部分甲狀腺結節，以定期監測下的觀察策略取代診斷后立即手術[5]。本研究旨在使用高場（3.0T）MRI機，常規MRI序列結合DWI檢查及ADC值測量，探討其在甲狀腺良、惡性結節的鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本課題搜集了2015年9月—2018年2月在鄂爾多斯市中心醫院放射科行甲狀腺常規MRI及DWI像檢查的患者49例，從中篩選符合條件42例（男13例，女29例），年齡19～76歲，平均年齡43歲，所有入選病例均經MRI檢查后2天～1周內實施手術治療，取得病理證實。同時20例志愿者于檢查前都已告知本研究的目的及方法，且爭得其同意，作為對照組納入該課題（男8例，女12例），年齡25～63歲，平均年齡41歲。所有志愿者均經超聲證實甲狀腺未見異常。將42例甲狀腺結節性病變分為兩組：惡性結節組20例，手術病理證實全部是甲狀腺乳頭狀癌。良性結節組22例，包括結節性甲狀腺腫17例，腺瘤5例。

1.2 檢查方法

1.2.1 儀器設備

應用美國GE公司生產的3.0T Signa HDXT超導型磁共振掃描儀，常規MRI檢查及DWI檢查均使用頭頸聯合線圈。

1.2.2 MRI檢查方法

1.2.2.1 常規MRI檢查 檢查序列包括：軸位及冠狀位FSE TlWI（TR/TE 500/11.4，層厚/層距4mm/1mm，NEX2，FOV 22，矩陣 320×192）、T2WI IDEAL（TR/TE 2100/98.4，層厚/層距4mm/1mm，NEX 6，ETL 17，FOV 22，矩陣384×192）。

1.2.2.2 DWI檢查及圖像分析 應用回波平面成像（echo plannar imaging，EPl）序列的SE-EPI行DWl掃描。DWI掃描以常規MRI檢查的軸位做為定位像。掃描參數：TR/TE 6500/Min，ETL l7，層厚/層距4mm/1mm，FOV 22，NEX 8，矩陣128×128。b值（彌散梯度因子）為0、400s/mm2。

將DWI原始數據輸入GE后處理工作站，采用Functool軟件包，獲得ADC偽彩圖，選取病變的實性部分作為興趣區（ROI）（甲狀腺結節病灶均取50 mm2），連續測量3次，取3個ROI的平均ADC值作為最終測值。

1.3 統計學方法

應用SPSS16.O統計分析軟件，用獨立樣本t檢驗對b值為400s/mm2的甲狀腺良、惡性結節組；采用方差分析對對照組中正常的甲狀腺組織、良惡性結節組結節周圍甲狀腺組織進行不同的組間比較，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 常規MRI檢查

甲狀腺結節的常規MRI檢查：甲狀腺惡性結節20例，手術病理證實全部是經典型乳頭狀癌。國內外多項大樣本數據分析認為經典亞型是乳頭狀癌的最常見亞型[6-7]，其中18例結節外形不規則，包膜欠規整，與周圍組織界限不清。8例呈實性腫塊，呈均勻的等T1長T2信號。12例信號不均勻，其中10例發生囊變或壞死，2例腫瘤合并出血，呈短T1長T2信號。

甲狀腺良性結節22例，其中甲狀腺腺瘤5例，結節性甲狀腺腫17例。甲狀腺腺瘤均為類圓形，單發，包膜完整，邊緣銳利，于T1WI像呈等或稍低信號，T2WI像呈高信號。13例結節性甲狀腺腫外形規整，邊緣光滑、銳利，4例外形呈不規則狀，邊緣欠光滑；本研究中14例結節性甲狀腺腫信號欠均勻，其中10例合并囊變或壞死，2例合并出血，呈短T1長T2信號。

2.2 DWl檢查

2.2.1 DWI及ADC圖表現

應用Functool功能軟件，系統自動生成ADC圖。病變ADC圖上表現由紅-黃-綠-藍色逐漸過渡的色階圖，紅色區域為高ADC值區。

20例甲狀腺乳頭狀癌中，8例表現為實性腫塊，在DWI圖上呈均勻的高信號，在相應的ADC偽彩圖上表現為藍綠色。12例質地不均勻，在DWI圖上信號混雜，實性部分表現為高信號，ADC圖呈藍、綠混雜色（圖1d）。5例甲狀腺腺瘤中4例為實性結節，在DWI圖上表現為均勻的高信號（圖3c），相應的ADC偽彩圖上表現為紅色（圖3d）。17例結節性甲狀腺腫中僅有3例為實性結節，DWI圖呈高信號，ADC偽彩圖呈紅黃混雜色；14例信號混雜結節的實性部分在DWI圖上表現均為稍高信號（圖2c），在相應的ADC偽彩圖上表現為紅色（圖2d）。

2.2.2 不同組間ADC值比較

2.2.2.1 甲狀腺良、惡性結節的ADC值的比較 采用兩獨立樣本t檢驗，甲狀腺惡性結節的平均ADC值為（1.5495±0.16972）×10-3mm2/s，甲狀腺良性結節的平均ADC值為（2.5309±0.18878）×10-3mm2/s，甲狀腺良性結節的ADC值遠高于惡性結節的ADC值（t=-17.65，P＜0.05），兩者之間差異有統計學意義。

表1 b值為400時甲狀腺良、惡性結節的ADC值（±s，10-3mm2/s）

表1 b值為400時甲狀腺良、惡性結節的ADC值（±s，10-3mm2/s）

images/BZ_38_177_2504_1201_2557.png良性 22 2.5309±0.18878 -17.65 0.000惡性 20 1.5495±0.16972

2.2.2.2 良、惡性結節組結節周圍的甲狀腺組織與對照組甲狀腺組織的ADC值的比較 采用方差分析可得，良性結節組結節周圍的甲狀腺組織、惡性結節組結節周圍的甲狀腺組織、對照組正常的甲狀腺組織的平均ADC值，三者之間未見顯著的統計學差異（F=3.124，P＞0.05），見表2。

表2 良、惡性結節組結節周圍的甲狀腺組織與對照組正常甲狀腺組織的 ADC 值（±s，10-3mm2/s）

表2 良、惡性結節組結節周圍的甲狀腺組織與對照組正常甲狀腺組織的 ADC 值（±s，10-3mm2/s）

images/BZ_38_1276_373_2300_427.png良性組 22 1.8905±0.23673 3.124 0.051惡性組 20 1.8815±0.18551對照組 20 1.7385±0.22574

圖1：患者，男，59歲，無自覺癥狀，于體檢時發現甲狀腺病灶。

圖2：患者，女，56歲，超聲發現甲狀腺病灶3個月，無明顯不適癥狀。

圖3：患者，女，56歲，無明顯不適癥狀，于體檢時發現。

3 討論

3.1 常規MRI對甲狀腺結節鑒別診斷價值

3.1.1 病灶的信號強度 甲狀腺惡性結節組病灶的信號強度在T1WI上呈低、等、高混雜信號，在T2WI上多呈高信號，這與惡性結節常繼發出血、囊變、壞死和鈣化有關。本研究的20例甲狀腺癌中有12例信號不均勻，但仍有8例呈實性結節，信號均勻，呈等或稍長T1長T2信號。甲狀腺良性結節組病灶多表現為等或長Tl長T2信號，但是本組病例中14例結節性甲狀腺腫信號混雜，于T1WI、T2WI像均表現為低、等、高混雜信號。1例甲狀腺腺瘤發生囊變，呈長T1長T2改變。由此可知甲狀腺結節信號的均勻與否僅僅可以作為鑒別甲狀腺良、惡性結節的參考指標。

3.1.2 病灶的形態及與周圍結構情況 本研究的20例甲狀腺惡性結節中18例外形不規則，包膜欠規整，病變邊緣呈鋸齒狀改變，2例有氣管受侵。2例甲狀腺惡性結節外形尚規整，邊緣較光滑，分析其原因可能由于病灶較小所致。22例甲狀腺良性結節中18例病灶的外形為類圓形，包膜均勻光滑，邊緣清晰，僅4例結節性甲狀腺腫外形不規則，可能由于病灶彌漫性增大所致。良性結節組中17例氣管有不同程度的受壓移位，但無氣管或大血管受侵表現。由此可見病灶的外形、邊界及與周圍結構可作為良、惡性結節的鑒別診斷的一個較好的依據。

3.2 DWI及ADC圖在甲狀腺結節的鑒別診斷中的價值

3.2.1 彌散加權成像（DWI）的基本原理及病理基礎 DWI檢查序列是目前唯一無創的觀察活體各組織水分子微觀運動的影像學檢查方法。正常的甲狀腺被腫瘤組織所取代，腫瘤細胞的膜結構發生改變，細胞多形性明顯，細胞內、外間隙減小。而良性病變雖然大量炎性細胞浸潤及纖維結締組織增生，但水分子的擴散能力仍遠較惡性腫瘤性病變高。

3.2.2 彌散加權成像及ADC圖對甲狀腺結節鑒別診斷價值 本課題研究發現甲狀腺的良、惡性結節實性部分于DWI像均呈高信號，僅從DWI圖像信號的強、弱來區分其良、惡性存在困難。結合ADC偽彩圖和ADC值可發現20例甲狀腺癌的實性部分于ADC圖均呈藍、綠色（圖1d），ADC值較低；而結節性甲狀腺腫和腺瘤的實性部分于ADC圖呈紅色或黃色（圖2d、圖3d），ADC值較甲狀腺癌高。

本研究結果顯示甲狀腺良、惡性結節的平均ADC值分別為（2.5309±0.18878）×10-3mm2/s、（1.5495±0.16972）×10-3mm2/s，甲狀腺良性結節的ADC值明顯大于惡性結節的，兩者之間存在統計學差異。此結果與Alper Dilli[8]和Hakan Mutlu[9]得出結論一致，但本研究的甲狀腺良、惡性結節的平均ADC值高于兩位學者的研究結果，可能與兩位學者均使用1.5T MRI機，且Hakan Mutlu[9]的結果是取b值為1000s/mm2所得的。

本研究所得對照組正常的甲狀腺組織、甲狀腺良、惡性結節組結節周圍甲狀腺組織的平均ADC值分別為（1.7385±0.22574）×10-3mm2/s、（1.8905±0.23673）×10-3mm2/s、（1.8815±0.18551）×10-3mm2/s，三者之間沒有統計學差異（P＞0.05）。故在甲狀腺結節手術切除時可以保留結節周圍的甲狀腺實質，保留較多的甲狀腺組織以將術后甲狀腺激素的減低程度降到最低。

總之，DWI圖、ADC圖及ADC值對甲狀腺良、惡性結節有較高的診斷價值，常規MRI檢查為病灶良、惡性鑒別診斷方面提供重要的參考。

4 結論

本文對42例甲狀腺結節患者及20例志愿者進行了常規MRI及DWI檢查，得出以下結論：

（1）常規MRI能清晰的顯示甲狀腺結節的大小、形態、信號、邊緣及周圍比鄰情況，為病變性質的確定提供幫助，但尚不能鑒別甲狀腺結節的良、惡性。

（2）DWI是一種快速、可行、無創的檢查技術，其可提供DWI圖像、ADC圖像、ADC值3種信息，與常規MRI相比可以更直觀的顯示病灶內部的微觀信息。ADC值有利于甲狀腺良、惡性結節的鑒別診斷，且具有較高的診斷效能。