MRI頸動脈粥樣硬化斑塊的類型與缺血性腦病的相關性分析

徐中華，周衛軍，黎良山

（浙江中醫藥大學附屬嘉興中醫院放射科 浙江 嘉興 314000）

頸動脈粥樣硬化斑塊是導致缺血性腦病的重要因素。近年來發現，頸動脈斑塊的內部成分比其所致的管腔狹窄對缺血性腦病的影響更大。斑塊按其內成分不同可分為穩定斑塊和易損斑塊。對易損斑塊采取及時措施，可以有效預防其破裂而引起的急性腦血管事件。頸動脈內膜剝脫術是預防頸動脈粥樣硬化斑塊引起的缺血性腦卒中的重要治療方式[1]。因此臨床上通過影像技術等方法來判斷斑塊特別是易損斑塊成為迫切的問題。MRI對軟組織分辨率高，可以多序列多方位觀察，可以判別斑塊的形態、成分。對發生和還沒發生頸動脈相關腦缺血性癥狀的患者進行斑塊組織成分的比較，發現哪些成分特征的頸動脈粥樣硬化斑塊容易導致腦缺血性事件的發生，從而幫助臨床醫生得到斑塊是否穩定的信息，為臨床治療方案的制訂提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院2017年6月—2019年3月行MRI檢查為頸動脈粥樣硬化斑塊病人52例，年齡43～82歲，平均年齡62歲，男性33例，女性19例。部分患者于體檢時發現斑塊，另一部分患者近期（3個月內）發生過短暫性腦缺血發作或腦卒中等不同程度的與患側頸動脈相關的腦缺血性癥狀而來就診。發生過腦卒中的患者發病后經影像證實頸內動脈系統供血區存在腔梗或腦梗死。納入標準：（1）沒有進行過頸動脈內膜剝脫手術治療。（2）沒有進行過頸部放射治療。（3）無MRI檢查禁忌癥。（4）沒有房顫病史。

1.2 癥狀側頸動脈斑塊與無癥狀側頸動脈斑塊的分組

同側大腦半球頸內動脈系統供血區有發生缺血性事件的為有癥狀組（23例），沒有發生缺血性事件的為無癥狀組（29例）。

1.3 MRI掃描技術

使用通用1.5T磁共振掃描儀、頭頸8通道相控陣表面線圈進行頸動脈多序列對比掃描。MRI掃描序列包括：TOF序列（定位相）；斜矢狀面T1WI（定位相）；PDWI、T2WI、T1WI、3D-TOF及動態增強T1WI。MRI掃描時線圈固定于患者下頜及頸部，掃描時囑咐患者保持靜止并盡量減少吞咽動作。對患者的雙側頸動脈先行2D-TOF掃描，再重建MRA圖像找到頸內、外動脈分叉的準確位置，在分叉層面上下約2cm范圍內進行PDWI、T2WI、T1WI、MPRAGE、動態增強T1WI掃描。

1.4 MRI上斑塊分型標準

動脈斑塊MRI分型標準：Ⅰ～Ⅱ：管壁厚度接近正常，管壁無鈣化；Ⅲ：內膜彌漫性增厚或小的無鈣化偏心性斑塊；Ⅳ～Ⅴ：含有較大的壞死脂核、覆有纖維帽的斑塊，可伴有少量鈣化；Ⅵ：斑塊表面潰瘍、或斑塊內有出血、血栓形成；Ⅶ：鈣化斑塊；Ⅷ：無脂核的纖維斑塊，可伴有少量鈣化。圖像分析內容包括：（1）斑塊的成分（有無出血、鈣化、疏松間質）。（2）纖維帽的厚薄程度，有無破潰。（3）對照分型標準，為所有的斑塊進行分型。

1.5 統計學方法

對兩組頸動脈斑塊內出現出血、疏松間質、纖維帽破潰和鈣化的情況不同用卡方檢驗進行評估，判斷斑塊類型與臨床癥狀的相關性。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

52例頸動脈粥樣硬化斑塊中：Ⅲ型11例；Ⅳ～Ⅴ型12例；Ⅵ型11例；Ⅶ型15例；Ⅷ型3例。頸動脈粥樣硬化斑塊的MRI影像表現與缺血性腦病的關系：兩組患者斑塊MRI影像表現分類比較，有癥狀組Ⅳ～Ⅴ型、Ⅵ型斑塊的比例明顯高于無癥狀組（P＜0.05），而Ⅲ、Ⅶ型斑塊比例明顯低于無癥狀組（P＜0.05），兩組Ⅷ型斑塊比例差異無統計學意義，見表。

表 兩組患者頸動脈斑塊MRI表現分類與缺血性腦病的關系（塊）

3 討論

腦卒中是一種常見腦血管意外，頸動脈粥樣硬化斑塊是導致腦缺血和腦卒中的常見病因。及時發現斑塊，觀察其發展和穩定性，對于預防缺血性腦卒中有重要意義，為臨床決定治療方案以及選擇手術時機提供參考。MRI具有無損傷、多平面成像技術及較高的組織分辨率等特性，能夠在體顯示頸動脈斑塊成分，區分斑塊內脂質核、出血、血栓、鈣化及纖維帽厚薄等情況[2]。

MRI分型中的Ⅰ～Ⅱ型病變為早期病變，影像上沒有明顯的異常變化。Ⅲ型斑塊是脂蛋白沉積造成動脈內膜的增厚，Ⅶ型為單純的鈣化斑塊，2種類型相對穩定。而Ⅳ～Ⅴ型以及Ⅵ型因其斑塊內的成分多樣復雜，常稱為“復雜易損斑塊”。這些斑塊內的脂質核心通常較大，有時有少量的鈣化，斑塊內脂質核心比例大，斑塊的負荷就大，而且容易破裂，引起栓塞造成遠端器官的缺血性改變。斑塊表面纖維帽是決定斑塊穩定性的關鍵結構[3]。在MRI上能夠以顯示纖維帽的厚薄程度、完整程度，是否有破裂發生。Hatsukami等[4]描述了以高分辨MRI3D-TOF影像鑒別纖維帽特征的效果，與病理組織學之間具有較好的一致性。纖維帽在3D-TOF上表現為斑塊內層的帶狀等信號或略低信號，T1WI、T2WI和PDWI上為高信號或較高信號多見，少數為等信號。纖維帽的完整性判斷取決于纖維帽的厚薄和該帶狀信號是否連續。脂質核心在3D-TOF上表現為等或稍高信號，在T1WI序列上表現為等或高信號（圖1）。斑塊內纖維化在MRI各序列影像上信號不特定，但3D-TOF和T1WI以等信號居多，PDWI和T2WI以高信號居多。鈣化在T1WI、T2WI以及3D-TOF上均呈低信號，形態呈弧形或不規則形，與鄰近組織結構分界較清楚銳利。斑塊內出血在MRI上的信號特點主要取決于血腫內正鐵血紅蛋白的期齡[5]；新鮮出血3D-TOF和T1WI序列上多為高信號（圖2），T2WI呈等或低信號；陳舊性出血在各序列上也呈低信號，與鈣化比較其邊界較模糊，此點對鑒別有幫助。

圖1：右側頸總動脈分叉處Ⅵ型斑塊，斑塊內脂質核心（短箭）在3D-TOF上呈等信號，在T1WI上呈等高信號，纖維帽（長箭）在3D-TOF上呈略低信號，T1WI、T2WI上為高信號。

圖2：左側頸總動脈分叉處斑塊，斑塊內出血在TOF上呈稍高信號，在T1WI上呈明顯高信號。

本文對有癥狀性和無癥狀性頸動脈斑塊對照研究發現，有癥狀組Ⅲ型、Ⅶ型斑塊比例明顯低于無癥狀組（P＜0.05），而Ⅳ-Ⅴ型、Ⅵ型斑塊比例明顯高于無癥狀組（P＜0.05）。說明MRI分型中Ⅳ-Ⅴ型和Ⅵ型斑塊與缺血性病的關系密切，發生腦卒中的相對危險度高于其他類型。MRI能準確地分析斑塊成分，判斷斑塊的穩定性，可以有效預測將來發生腦缺血事件的危險程度，有助于臨床采取措施預防腦卒中的發生。