寶石CT陰莖海綿體造影及三維重建在靜脈性勃起功能障礙中的診療價值

向朝杰 陳 鑫 張士龍 朱曉博 陳國曉 劉利杰 郭一璞 張祥生*

1.新鄉醫學院 河南省人民醫院（河南新鄉 453000）；2.河南省人民醫院 男科與能量醫學科（河南鄭州 450003）

勃起功能障礙是指男性陰莖不能達到或維持足夠的勃起以獲得滿意的性生活，病程在3個月以上[1]。據統計，目前全球約20%的成年男性患有ED，血管性ED占25%～78%，研究預測至2025年，全世界患有ED的男性可達3.22億[2]。目前，靜脈性ED已經被越來越多的人所關注，診斷的方法并無統一的標準，主要有體格檢查、問卷調查、實驗室一般檢測和特殊的設備檢測，特殊檢查有陰莖彩色雙功能多普勒超聲檢查（color doppler duplex ultrasound,CDDU）和（DR）陰莖海綿體造影，但海綿體DR造影因骨盆的影響導致圖像效果不佳和步驟繁瑣等原因，現已有被CT造影取代之勢。將CT造影用于靜脈性ED的診斷，這對靜脈性ED分度和明確病變血管有著很大的優越性，本文旨在評估莖莖海綿體CT造影在靜脈性ED診斷與治療中的作用。

資料與方法

一、臨床資料

選取2017年4月至2018年6月，經病史評估、心理測評、陰莖誘發電位檢查、陰莖硬度測量儀（Rigsacn)、CDDU，血清激素水平檢測檢查懷疑靜脈性ED患者126例。通過寶石CT陰莖海綿體造影結果協助診斷靜脈性ED 105例，年齡25～48歲，平均年齡38.6歲；病程6個月～5年，平均2.5年。排除標準：（1）病史和心理評估，排除合并有焦慮、抑郁、及心理疾病；（2）血清睪酮水平偏低，提示內分泌性ED者；（3）陰莖誘發神經電位檢查異常，提示神經性ED者；（4）CDDU檢查海綿體動脈直徑＜0.7mm，收縮期最大血流速度（PSV）＜30cm/s，提示動脈性ED者。

二、方法

對105例患者行CT下陰莖海綿體造影，患者檢查前均行造影劑皮試試驗。取仰臥位，會陰部常規消毒后，在陰莖中部背外側穿刺注入血管活性藥物罌粟堿30～60 mg使陰莖勃起，觀察10min，待陰莖勃起至III級硬度以上，期間可按壓刺激陰莖根部和陰莖頭使陰莖充分勃起。通過7號針頭將對比劑以3～4mL/s的速率注入陰莖背外側海綿體，為避免不同程度的假性靜脈漏，掃描時間選擇在陰莖完全勃起或III級硬度以上時進行。將造影劑通過一側海綿體勻速推入，在推入20mL、40mL、60mL時分別在寶石CT下快速掃描一次。檢查完畢用碘伏溶液消毒穿刺點后用紗布及自黏性繃帶加壓包扎。然后對所得影像數據進行多角度重建，清楚顯示陰莖海綿體靜脈漏部位及程度。

結 果

通過陰莖海綿體造影的105例患者，未顯示靜脈漏者21例，背淺靜脈漏10例。背深靜脈漏26例，腳靜脈漏2例，混合型靜脈漏38例，海綿體靜脈漏6例，間靜脈漏2例（圖1、圖2、圖3、圖4分別為正常陰莖海綿體顯影，輕度、中度、重度陰莖海綿體漏）。聯合Rigiscan、CDDU等檢查和陰莖海綿體CT造影結果的綜合評估，適合保守治療的患者可行口服藥物或與低能量沖擊波、盆地磁療、陰莖負壓助勃等物理治療共同應用，治療效果差和造影結果顯示較重患者可選擇手術治療。根據靜脈漏的位置可以行背深靜脈結扎術和背深及背淺靜脈結扎術等術式。對于腳靜脈漏、混合性靜脈漏這些位置不適合開放手術的患者，行損傷較小的陰莖海綿體靜脈漏介入栓塞術。通過CT陰莖海綿體造影圖像顯示：105例患者均有不同程度的陰莖海綿體靜脈漏，根據每個患者不同的靜脈漏類型，制定個性化治療方案，82例采取保守治療患者，治療前和治療后1～6個月隨訪勃起硬度均有不同程度提升。23例保守治療無效患者采取手術治療，10例行陰莖海綿體靜脈漏介入栓塞術，13例陰莖背深靜脈結扎術。術后3個月隨訪，行陰莖海綿體靜脈漏介入栓塞術10例患者，7例患者陰莖勃起充分，2例勃起硬度稍差，1例治療無效。13例行陰莖背深靜脈結扎術患者，8例勃起硬度較前有明顯改善，5例勃起硬度無明顯改變。有效率為62%。23例手術治療ED患者的總體有效率為74%。

一、CT陰莖海綿體造影

討 論

圖1 正常陰莖海綿體顯影

圖2 輕度陰莖海綿體靜脈漏

圖3 中度陰莖海綿體靜脈漏

心血管疾病、糖尿病、高脂血癥、吸煙、大的外傷和手術或放療等均可導致靜脈性ED。陰莖勃起是一個復雜的過程，它需要神經系統、內分泌系統與血管和陰莖海綿體組織的高度協調配合[3]。這些包括陰莖動脈的充盈、小梁平滑肌的舒張、海綿體靜脈閉塞機制。陰莖的圖4 重度陰莖海綿體靜脈漏勃起和松弛狀態都是包括啟動和維持階段的轉換，當平滑肌收縮時，陰莖保持松弛狀態。而平滑肌收縮受腎上腺素能（去甲腎上腺素）控制，內源肌源性控制和內皮源性收縮因子的組合調節。在性刺激時，一氧化氮（NO）從非腎上腺素能非膽堿能（NANC）神經纖維釋放并且乙酰膽堿從副交感神經膽堿能神經纖維釋放后發生勃起。隨后的信號通路的結果是增加環GMP（cGMP）濃度，降低細胞內Ca2+水平隨后導致平滑肌細胞松弛[4]。當平滑肌放松時，血液就能夠迅速填充陰莖海綿體中的腔隙，導致靜脈的壓迫，從而阻斷血液流出。性興奮時，海綿體內血液充盈引起壓力增高，而維持陰莖海綿體充盈膨脹取決于白膜的靜脈閉塞功能，所以白膜的靜脈閉塞功能障礙、海綿體平滑肌舒張能力減弱、海綿體纖維化等病理變化就會導致靜脈性ED[5]。勃起減少或缺如使得陰蓮海綿體內處于低氧狀態，導致海綿體組織細胞凋亡、海綿體纖維化，并且最終引起海綿體靜脈漏，而靜脈漏是靜脈性ED的常見原因之一[6]。陰莖海綿體血管造影檢查被認為是診斷靜脈性ED的金標準[7]。傳統DR造影有著許多缺陷：（1）圖像質量較差，因為骨盆等部位的影響還無法全部展現出來，對于那些病變較輕的靜脈性ED患者，甚至可能無法發現[8]；（2）步驟復雜，需要患者在過程中變換不同的體位以顯示陰莖的血管情況。這就可能造成海綿體內針頭移位，影響顯示效果；（3）DR檢查的輻射也是不可忽視的一項，檢查時間越久就讓病人受到的損傷更大[9]。寶石CT行陰莖海綿體造影，對靜脈性ED診斷的初步體會如下：（1）寶石CT可以清晰的顯示陰莖海綿體及全部異常引流靜脈，對病變部位的定位準確，通過后期的三維成像處理更是能將陰莖海綿體與病變血管的關系立體的展示出來[10]；（2）患者在一個體位下通過單次掃描就可以完成全部部位的檢查，減少了患者在輻射下的暴露時間；（3）CT下的陰莖海綿體造影所需要的輻射劑量少，降低了誘發腎病等不良反應發生率。

陰莖的靜脈主要有3組，即：陰莖背深靜脈、陰莖背淺靜脈以及起源于陰莖海綿體腳端的深靜脈，其中陰莖背深靜脈是主要的引流靜脈。但是在實際操作中根據異常靜脈的引流途徑分為背深靜脈漏、背淺靜脈漏、腳靜脈漏、間靜脈漏、海綿體靜脈漏及混合型靜脈漏,而以陰莖背深靜脈為主的靜脈漏已經得到國內外學者的公認[11,12]。癥狀較重的靜脈性ED患者也可以選擇手術治療。傳統的開放手術方式多采取深靜脈結扎、切除、陰莖腳折疊等，但僅適用于那些陰莖的動脈供血良好，而靜脈關閉障礙的患者。開放性術式的遠期效果并不盡如人意，并且有因手術創傷而癥狀加重的可能[13,14]，為此人們就探究損傷較小的手術方式，如靜脈栓塞治療，它可使靜脈閉塞，減少靜脈回流而使陰莖達到勃起。

基于此，對經CT陰莖海綿體造影評估為重度靜脈漏且一、二線治療無效的10例患者行介入栓塞術治療。在CT陰莖海綿體造影清楚的定位病變區域后，我們采用介入DSA造影，同時通過穿刺針從陰莖海綿體推注造影劑動態觀察證實異常靜脈漏的血管，逐一進行栓塞。通過閉塞異常病變靜脈，增加靜脈回流阻力，進而提高陰莖勃起硬度。對于在傳統手術中受限于骨盆及病變血管位置較深難以達到的位置以及容易漏掉的細小的靜脈漏和交通支也可以被栓塞，減少側支循環的機會，同時還可以栓塞前列腺靜脈叢、陰部內靜脈、膀胱下靜脈叢，對陰莖海綿體深靜脈網多處阻斷。與傳統外科手術相比，具有操作簡便、創傷性小，不受血管位置的限制，對于深部血管可避免漏掉。可見陰莖海綿體CT造影能夠很好的知道臨床治療，并且通過手術治療后患者已取得了不錯的臨床效果。

之前有文獻報道陰莖海綿體CT造影的初步臨床觀察[15]。本文的研究例數增多，且結合正在進行聯合靜脈介入栓塞治療可以為靜脈性ED提供一種新的更微創的治療選擇。綜上所述，寶石CT下的陰莖海綿體掃描能將早期的微小病變清晰立體的表現出來，這就能為靜脈性ED的早發現、早診斷和早治療提供依據，也可以作為評判治療效果的重要隨訪工具。