翼上頜區種植技術的臨床應用與發展*

吳 瑾 李 明 湯春波

上頜后部牙齒缺失后，受到上頜竇氣化，剩余牙槽嵴骨量減少和骨質差等因素的影響[1,2]，可供利用的骨十分有限，種植體植入該區域常常遇到很多困難。故Zarb 等[3]將上頜后牙區稱為口內骨結合種植體治療最為困難和問題最多的區域。

當上頜后牙缺失而骨量不足時，以往采用穿牙槽嵴頂或側壁開窗的上頜竇底提升術聯合植骨，以增加剩余骨高度，為種植體的植入創造條件。然而，這項技術所需的愈合時間較長，并可能導致上頜竇黏膜破裂，上頜竇炎等并發癥。1989 年，Tulasne[4]首次描述了將種植體放置在翼上頜區域的技術，利用翼上頜區的密質骨，植入的長種植體能夠獲得良好的初期穩定性。該設計避免了上頜竇底提升術和骨移植物的使用，縮短了愈合時間[5,6]。同時，翼上頜區種植體為上部修復體提供了后部支持，避免了懸臂橋架的使用[5]，減少了機械并發癥的發生。聯合上頜前部短種植體能夠實現無牙頜患者的即刻負重，為上頜后牙區的修復提供了新思路。本文就翼上頜區域的解剖特征，翼上頜區種植體的植入技術和修復方式及其研究現狀等方面進行闡述。

1.翼上頜區域的解剖特征

上頜后部牙齒缺失而種植體植入存在困難時，翼上頜區域由上頜結節、腭骨錐突和蝶骨翼突組成的骨性支柱[7]可以被考慮放置種植體。

1.1 翼上頜區的骨性解剖 腭骨錐突位于腭骨后外側角的水平部和垂直部的連接處，充滿于蝶骨翼突內外側板之間的翼切跡。翼突上部前面與上頜體后面之間的裂隙稱為翼突上頜裂，翼突下部前面與上頜體下部的后面連接，形成翼突上頜縫。根據Lekholm 和Zarb 的骨質量分類[8]，上頜結節主要由Ⅲ類和Ⅳ類骨構成，而腭骨錐突和蝶骨翼突的連接處有厚約6mm 的致密的皮質骨[6,9,10]，可供種植體植入。Uchida 等[11]用CT 測量了來自46 具尸體的，78 個上頜后牙區萎縮的半側頭部。結果顯示，上頜結節與翼突上頜裂最外側最低點的平均距離和最小距離分別為18.7mm 和10.0mm，男女性別間的差異不具有顯著性。該結果提示翼上頜區的骨性解剖個體間差異很大，故種植體植入該區域前需要對每一位患者進行仔細檢查，拍攝CT 以構建翼上頜區的解剖模型，判斷患者是否適合該手術技術，并做出最適宜的手術計劃。

1.2 翼上頜區周圍的解剖結構 翼內肌占據了翼突內、外側板間的大部分空間，上牙槽后神經的分支穿過兩翼板間。當上頜動脈進入翼腭窩時，與翼突上頜縫的距離約為1cm。翼叢位于顳下窩內，相當于上頜結節后上方處，分布于顳肌及翼內、外肌之間。Uchida 等[11]對78 個上頜后牙區萎縮的半側頭部進行手工測量，結果顯示上頜結節與腭降動脈的平均距離和最小距離分別為19.4mm 和12.7mm，翼突上頜裂最外側最低點與腭降動脈的平均距離和最小距離分別為3.7mm 和0.0mm，男女性別間的差異不具有顯著性。因此，雖然該區域周圍的解剖結構復雜，但大多數人的重要結構與翼上頜區種植體間存在一定的距離。當種植體植入的方向和深度正確時，累及腭降動脈的機會較小，在大部分情況下可以被認為是安全的。但是，由于個體間解剖存在變異，術中的各種情況仍需要手術醫師進行及時判斷和靈活調整，做出有效評估以規避手術風險。

2.翼上頜區種植體的植入技術

翼上頜區種植體需從上頜結節處傾斜進入，穿過腭骨椎突，最終到達蝶骨翼突上部的皮質骨[4,12,13]。翼上頜區位于上頜結節的后上內側，種植體需穿過15～20mm 的骨長度。其臨床操作屬于半盲手術[9]，故而技術敏感性較高，要求術者具有扎實的頜面外科解剖基礎，兼具豐富的臨床操作經驗。

2.1 植入的方向 關于翼上頜區種植體的植入方向，根據不同的進入位點，主要有以下兩種說法。

2.1.1 與牙合平面約呈45° 從上頜第一磨牙處進入時，與牙合平面約呈45°。Graves[9]報道了從上頜第一磨牙處鉆孔，與牙合平面呈45°植入翼上頜區種植體的方法。順著該路徑，鉆頭將在10～14mm深的范圍內遇到致密的皮質骨，并可與密質骨有8～9mm 的接觸[9]。Uchida 等[11]認為在日本人中，當鉆孔處位于第一磨牙與第二磨牙間時，備洞方向應與牙合平面呈42.3°。

2.1.2 與Frankfort 平面(FH 平面)約呈70°從上頜第二或第三磨牙處進入時，與Frankfort 平面(FH 平面)約呈70°。Frankfort 平面(FH 平面)又稱為眼耳平面，它是由左右側耳門上點和左側眶下緣點三點所確定的一個平面，當左側眶下緣點破損時以右側眶下緣點代替。Bahat[14]曾推薦一種傾斜10°～20°(相對于FH 平面70°～80°)的方法用于后部種植體，以模仿第二磨牙的天然傾斜角度。隨后，Berkovitz 等[15]發現，上頜第二磨牙相對于FH 平面的角度平均約為75°。Venturelli 和Rodríguez[16,17]認為，當翼上頜區種植體放置得比45°偏垂直時，受到的軸向力相對較小，降低了恢復時承受的非軸向負荷，加之其角度更接近于天然第二磨牙，從而顯示出良好的長期生存能力。Yamakura 等[18]觀察到，無牙牙合的上頜結節-椎突-翼突構成的骨性支柱相對于FH 平面的角度約為67.3°±5°。

Rodríguez 等為了進一步探索翼上頜區域的解剖以指導種植體的植入方向，做了以下三項研究：2012 年[19]，他們對從上頜第二磨牙處鉆孔，與FH平面呈70.4°±7.2°的454 顆翼上頜區種植體的臨床資料和全景影像進行了分析，經過平均6 年的隨訪，結果顯示96.5%的種植體成功地完成了骨整合。2014 年[20]，在對100 名患者進行CBCT 掃描后，報道了翼上頜區域的連線相對于FH 平面間的角度為72.5°±4.9°。2016 年[21]進行了第三次研究，根據202 份白種人患者的CBCT 數據，報道了翼上頜區域的連線與FH 平面間的角度為74.19°±3.13°。

值得注意的是，基于以上兩種植入方法，翼上頜區種植體的方向還必須考慮到個體間的差異，根據患者的具體情況進行靈活調整。

2.2 種植體長度和直徑的選擇 根據Tulasne的說法[4,12]，翼上頜區種植體的長度通常應在15～20mm 之間，并且至少為13mm 以保證其初期穩定性。Balshi[22]等報道了992 顆翼上頜區種植體，其中有930 顆形成了骨整合，累計存活率為93.75%。所有種植體直徑均為4.0mm，其中，長度為7～13mm 的67 顆種植體中有59 顆形成了骨整合，累計存活率為88.06%；長度為15～18mm 的925 顆種植體中有871 顆形成骨整合，累計存活率為94.16%。兩者間差異具有統計學意義。該結果提示翼上頜區種植體長度的增加有可能導致更高的骨整合率，種植體與密質骨有更多的接觸，從而促進骨整合的形成。2012 年，Rodríguez 等[19]對392 名患者的454顆翼上頜區種植體進行研究，發現長度為18mm的種植體最受歡迎，448 顆(448/454=98.6%)種植體的直徑為3.75mm。Balshi 等[23]使用長度為15～18mm，直徑為3.75～4.00mm 的翼上頜區種植體同樣報道了良好的臨床效果。

因此，長度為15～18mm，直徑為3.75～4.00mm 的翼上頜區種植體似乎可以適用于臨床中的大部分患者。但是同樣需要到考慮各患者之間的差異，選擇出最合適的種植體。

2.3 植入的設計 翼上頜區種植體位于上頜牙弓的最后方，受到非軸向力的作用并承受較高的咀嚼力，故而很少單獨使用，常常與其他部位的種植體相結合。

2.3.1 與上頜前部短種植體相結合 翼上頜區種植體最常見與上頜前部短種植體聯合應用，修復上頜牙列缺損或牙列缺失。該設計避免了懸臂橋架的使用，并能有效地分散牙合力。Valerón 等[24]報道了一名24～28 缺失的患者，在24，26 和翼上頜區分別植入3 顆種植體，并以種植體支持的固定橋修復24～28。功能負載3 年后拍攝X 線片，結果提示3 顆種植體均形成骨整合。對于上頜無牙頜患者，可采用雙側翼上頜區種植體，聯合數顆(一般≥4 顆)前部短種植體，構建上頜的完整牙弓以支持上部修復體。Cucchi 等[25]報道了一例雙側翼上頜區種植體聯合4 顆上頜前部短種植體的設計，1 年之后拍攝全景片，顯示6 顆種植體均已形成骨整合且均未觀察到邊緣骨吸收的發生，修復體能夠較好地行使功能。Balshi 和Wolfinger[26]報道了一例雙側翼上頜區種植體聯合6 顆上頜前部短種植體的設計，骨整合完成后同樣具有較好的修復效果。

2.3.2 與顴種植體相結合 翼上頜區種植體還能夠與顴種植體相結合，用于上頜骨腫瘤切除術后，骨大量丟失，無法穩定可摘或固定義齒的患者。Mottola 等[27]報道了一例上頜骨半切除術后的病例，將患側的翼上頜區種植體、顴種植體與對側3，4 位點的兩顆短種植體相結合，構成固定義齒的理想牙弓，較好地恢復了患者的顏面美觀及咀嚼功能。

2.3.3 單純使用雙側翼上頜區種植體 Bidra等[28]報道了一例上頜骨惡性腫瘤的病例。雙側上頜骨切除術后所導致的極度骨缺損，給患者帶來了嚴重的美學和功能不便。起先嘗試了顴種植體，但并未形成骨整合，最終在兩側各植入一顆翼上頜區種植體。兩顆種植體均顯示出良好的骨整合，并能夠顯著地幫助固定一個中空的上頜封閉式義齒，極大地改善了患者的吞咽、語言和美學。術后隨訪1.5年，兩側翼上頜區種植體均穩定，無并發癥出現且患者的滿意度較高。

2.4 數字化手術導板的設計 根據患者的CBCT數據，模擬植入的位置和方向，從而設計數字化手術導板，可以大幅度提高翼上頜區種植體植入的精確性。術前采用全塑料活動義齒與牙膠相結合，制作放射導板。放射導板固位于口內后，粗調咬合至雙側后牙及前牙各有一個咬合接觸點，然后使用咬合記錄硅橡膠確定上下頜咬合關系。根據CBCT數據，參照頜骨骨量和放射導板的牙齒排列，設計翼上頜區種植體的植入位置，設定手術導板的固位釘數量以及位置，生成手術導板的三維影像數據，從而獲得3D 打印的手術導板。術中固定導板后，注意控制擴孔鉆速在800r/min，手機植體植入扭矩不可超過45N·cm。此外，術中必須注意控制方向，避免側向力，防止導板移位和鉆針斷裂。

3.翼上頜區種植體的修復

無論是全口固定式種植義齒、全口覆蓋式種植義齒，或種植體支持的局部固定義齒，翼上頜區種植體均能提供良好的后部支持[5,6,29]。其設計避免了遠端懸臂并能較好地承擔后部牙合力，生物機械穩定性較好。

3.1 上頜無牙頜患者的修復 在無牙頜患者的修復中，聯合上頜前部短種植體共同支持上部修復體，形成良好的種植體-義齒多邊形，功能載荷得到了最佳分配[25]。該設計有利于翼上頜區種植體的初期穩定性，促進骨整合的形成，并能夠幫助患者實現即刻負重，在上頜無牙頜的修復中具有明顯優勢。

3.2 上頜后部牙列缺損患者的修復 在上頜后部牙列缺損的患者中，翼上頜區種植體最常見與上頜前部種植體聯合，支持上部的局部固定義齒。翼上頜區種植體為傾斜種植體，應根據修復的需要，選擇適宜的角度基臺進行糾正。目前常用的角度基臺主要有17°和30°兩種，結合20°的側壁聚合角度，適用于臨床中的大部分患者。穿齦高度應根據實際的牙齦厚度選擇(一般為3～5mm)。隨著翼上頜區種植技術的發展，未來將會有更多的復合角度基臺資源，供臨床醫師靈活選擇和應用。

4.翼上頜區種植體的研究現狀

翼上頜區種植技術作為一項新興技術，可以獲得的研究資料有限，且隨訪時間過短，缺乏長期隨訪數據的支持。其短期成功率各研究之間存在差異，是否具有較高的，可以接受的成功率尚未定論。

4.1 翼上頜區種植體的成功率 目前關于翼上頜區種植體的成功率尚存在較大爭議，為80%～99%不等。(表1)

表1 翼上頜區種植體的研究資料

大多數種植失敗發生在加載前[29]，提示翼上頜區種植體雖然受到較大的軸向力作用，但一旦形成骨整合，則可以較好的行使功能，具有可以接受的成功率。但是，目前該手術技術僅掌握在少部分具有豐富臨床外科經驗的醫生手中，故而結果的代表性不足。這就需要未來更多的醫師參與到該技術的研究中，以獲得足夠的隨機對照實驗數據，并對患者進行長期隨訪，進一步驗證翼上頜區種植體是否具有較高骨整合率。

4.2 翼上頜區種植體周圍骨吸收 一些研究對翼上頜區種植體周圍的骨吸收進行了評估。Balshi等[30]測量了51 例翼上頜區種植體支持的固定義齒的近遠中骨吸收情況。加載1～3 年后，近中和遠中的骨吸收分別為1.3mm 和1.1mm，與放置在頜骨其他部位的種植體相比具有較好的效果。Pe?arrocha 等[35]在22 名Combination 綜合征[36]患者中共植入了117 顆種植體，其中有10 顆放置在翼上頜區。加載1 年后，所有種植體的平均邊緣骨吸收為0.63mm(0.30～0.85mm)，翼上頜區種植體為0.68mm。

目前的研究尚未發現翼上頜區種植體周圍的骨吸收與頜骨其他部位的種植體間存在明顯差異。但是，該結果可能受到研究資料過少，隨訪時間不足等缺陷的干擾。

4.3 翼上頜區種植技術與上頜竇底提升術的比較 為了增大剩余骨高度以植入種植體，上頜竇底提升術被認為是治療上頜后部牙齒缺失而骨量不足時的金標準[25]。然而，這項技術需要植骨，并要求一段額外的允許骨移植物成熟的時間[37,38]，還可能導致上頜竇黏膜破裂，上頜竇炎等并發癥。此外，自體骨、同種異體骨或是異質骨的使用，可能帶來倫理、感染、免疫反應，材料吸收等問題[39,40]。Vila-Biosca 等[41]將翼上頜區種植技術與上頜竇底提升術進行了比較。他們認為翼上頜區種植技術具有較小的侵略性，通常需要較短的介入時間和患者康復的間隔。Balshi 等[5,6]認為翼上頜區種植技術的應用可以避免抬高上頜竇黏膜，術后恢復得更快，種植體骨整合只需2～3 個月。此外，翼上頜區種植體與翼板的致密皮質骨接觸，可以達到較高的初期穩定性。Cucchi 等[25]稱翼上頜區種植技術代表了一種縮短治療時間，降低手術并發癥風險，減少病人不適感和成本的方法。

4.4 翼上頜區種植體的菌斑控制 翼上頜區種植體位于上頜牙弓的最后方，雖然上頜后部的口腔衛生和菌斑控制是一項挑戰，但目前尚沒有因菌斑積聚或組織增生而導致翼上頜區種植體失敗的報道。此外，有學者發現對修復體進行高度拋光可以獲得最佳的菌斑控制[30,34]。

4.5 翼上頜區種植體的并發癥 目前僅有一例關于翼上頜區種植體并發癥的報道[42]。術中患者出現了強烈的閉口，導致手術導板折斷，由于懸臂效應和下頜骨向上的推力作用，致使右側翼突骨折。除了防止術中的意外閉口，對種植體方向的把控也十分重要，若放置得太偏頰側，則可能進入顳下窩；若放置得太偏近中，則可能進入鼻咽或蝶竇。因此，詳盡的術前準備和豐富的臨床經驗是實施翼上頜區種植手術所必需的。

5.總結

上頜后部牙齒缺失而骨量不足時，應用翼上頜區種植技術具有一定的優勢，其設計避免了上頜竇底提升術和骨移植物的使用，縮短了愈合時間。同時，翼上頜區種植體為上部修復體提供了后部支持，避免了懸臂橋架的使用，降低了生物機械并發癥的潛在風險，并能夠允許即刻負重，縮短了患者的無牙時間。因此，翼上頜區種植技術擁有巨大的發展前景，逐步推廣這項技術，有望拓寬上頜后牙區種植的適應證，造福更多的患者，為上頜骨后部重度缺損(如外傷，腫瘤術后等)的患者帶來福音。通過研究、交流和教育，針對目前臨床實踐中所存在的未知與不足，有針對性地加以探索和突破，不斷總結經驗，以提高其可預知性。