緊密型醫(yī)共體建設是一次自我優(yōu)化

文丨楊威

新一輪醫(yī)改啟動以來，河南省息縣衛(wèi)生健康系統(tǒng)以支付方式改革為切入點，以協(xié)助醫(yī)療、簽約服務、醫(yī)聯(lián)醫(yī)共體和信息化建設為抓手，經歷了一個漫長又艱辛的過程，也取得了一些可喜成績。回顧息縣的10年醫(yī)改路，可以概括為兩個字：“倒逼”。

多措并舉探路分級診療

針對基層醫(yī)療服務水平低、服務行為不規(guī)范等問題，息縣從2011年開始，從解決“過度檢查、過度用藥”入手，探索出了“以醫(yī)療質量管理為重點，以合同管理為手段，以綜合監(jiān)管為保障，對醫(yī)藥費用實施分組分類打包支付”的綜合支付制度改革，實施臨床路徑下對病種按病情分組分類支付，明確了政府、經辦機構、醫(yī)療機構、患者之間的職責和義務。納入改革的病種從最初的鄉(xiāng)級14個，縣級19個達到當前的420個。當前，制度覆蓋的出院病人占縣級出院病人的78.22%，鄉(xiāng)級出院病人的98.5%，不僅提高了服務質量，減輕了患者負擔，醫(yī)療費用增長也得到合理控制。

息縣是外出務工人口大縣，留守人口結構趨于老齡化，慢性病高發(fā)，三級網絡不能互聯(lián)，加上縣級醫(yī)療服務能力提供不足，資源配置不合理，無序就醫(yī)現象嚴重。自2012年6月開始，息縣在綜合支付制度改革的基礎上，探索實施“政府購買、分級診療、分段服務、合同管理、績效支付”的縣鄉(xiāng)村三級協(xié)作醫(yī)療服務模式，對患者實行全程連續(xù)性服務和管理、促進患者合理、有序流動。

長期以來，息縣各醫(yī)療衛(wèi)生機構使用信息系統(tǒng)眾多，雖為各自的業(yè)務管理起到很大的推動作用，但絕大多數系統(tǒng)間彼此獨立，標準不一，無法互聯(lián)互通。為此，息縣在現有硬件設備的基礎上，結合縣區(qū)域醫(yī)療信息化建設的要求，整合各級醫(yī)療機構的基本公衛(wèi)、健康檔案、電子病歷、醫(yī)保及業(yè)務管理等信息系統(tǒng)實現“一網聯(lián)通”。同時，在預約掛號、簽約服務、雙向轉診、醫(yī)保報銷、健康信息自助查詢和遠程心電、遠程影像、遠程會診、遠程培訓等方面實現“一網通辦”，建立起一個“醫(yī)療資源共享、信息有序互通”的大數據信息化醫(yī)療服務體系。

為了推動基層醫(yī)療衛(wèi)生服務模式轉變，促進分級診療落地生根，2016年，息縣積極探索開展居民健康簽約服務。以家庭醫(yī)生簽約服務包為主要形式，重點為高血壓、糖尿病、結核病、嚴重精神病等慢性病患者設計出基礎包（公共衛(wèi)生服務包）、初級包、中級包、高級包4 個簽約類別、28 種個性化服務包，向患者提供個性化的服務，同時建立簽約醫(yī)生服務團隊管就醫(yī)，鄉(xiāng)村干部服務團隊管報銷“雙簽約”模式。

醫(yī)共體重構服務體系

息縣經過幾個階段的探索，基層醫(yī)療服務能力有所提升，但基層醫(yī)療供給側結構性矛盾仍然比較突出，醫(yī)療資源整體不足，布局不合理，加上縣級醫(yī)療機構近年來發(fā)展壯大，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)技人員出現“虹吸”現象，導致基層醫(yī)療衛(wèi)生機構“空心化”，村級醫(yī)護人員青黃不接，健康管理網底不牢、破損，居民健康服務體系斷裂危險加重。因此，建立緊密型醫(yī)共體是息縣醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的一次自我整合、自我優(yōu)化、自我提升，是實現資源上下貫通的有效途徑。

為此，息縣根據醫(yī)療資源配置情況，組建了兩個縣域醫(yī)共體，通過體制的破舊立新和機制的重塑再造，將過去縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源相互獨立、各自為戰(zhàn)、碎片化競爭的“一盤沙”局面，轉變目前分工協(xié)作、三醫(yī)聯(lián)動“一盤棋”的格局，打造榮辱與共、風雨同舟的“一條船”，構建共建共享、和睦相處的“一家人”。

醫(yī)健集團建設涉及管理體制重構、運行機制重建、服務體系重組、就醫(yī)秩序重塑、利益格局重破，需要黨政主要領導頂層設計，親自推進，才能突破阻力、形成合力、激發(fā)動力。

醫(yī)健集團工作重心要“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變，從注重“治已病”向注重“治未病”轉變。縣衛(wèi)生健康委減少對醫(yī)療機構的微觀管理和直接管理，強化制定政策法規(guī)，行業(yè)規(guī)劃、標準規(guī)范和宏觀管理等職責。醫(yī)健集團對集團內部的醫(yī)療衛(wèi)生機構及村衛(wèi)生室享有管理權、經營權、分配權，建立一體化管理機制，同質化的規(guī)范服務，確保醫(yī)療服務順暢高效。

全面推進按人頭總額預付與按病種付費等相結合的綜合支付方式改革,加強臨床路徑管理,保證服務質量。充分發(fā)揮醫(yī)保的調控引導和監(jiān)督制約作用，通過多元支付方式改革和差異化報銷等，使醫(yī)保基金從原來的“業(yè)務收入”變?yōu)椤俺杀局С觥保龑пt(yī)務人員對轄區(qū)居民健康樹立“預防為主”的理念，對患者因病施治、合理診治、降本控費，減輕負擔。

縣醫(yī)院大而不強 鄉(xiāng)鎮(zhèn)活而力弱

走過10年醫(yī)改路，不可否認仍有許多問題需要解決。

醫(yī)療資源配置不充分、不平衡的現象依然存在。專業(yè)技術人才總量不足，分布不均，結構不合理。縣級醫(yī)院大而不強，顯示外轉就醫(yī)降低幅度不明顯；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院活而力弱，只能救治小病；村衛(wèi)生室穩(wěn)而不固，后繼乏人，大量的優(yōu)質醫(yī)療資源依然集中在縣級醫(yī)院和城市三甲醫(yī)院。

運行機制需要不斷完善。在醫(yī)健集團建設方面，醫(yī)管委、衛(wèi)生健康委和醫(yī)健集團三者的責權根據需要進一步優(yōu)化完善，醫(yī)健集團、牽頭醫(yī)院和基層衛(wèi)生院、醫(yī)健集團內部各科室之間的責權清單也需要細化。同時，需要各級行政管理部門調整目前管理運行模式，加大監(jiān)管力度，推動改革的運行機制不斷完善。

人事薪酬制度改革推動維艱。受編制限制，無法取得編制內身份的醫(yī)務人員收入較低；人事制度不活，導致醫(yī)護人員身份多樣，不利于引進人才、留住人才，也給醫(yī)院管理帶來困難；加之臨時聘用人員的職稱晉升與資格聘任均不能與在編人員同步進行，導致臨時聘用人員的各項福利待遇、晉升、調資等都受到影響，人才流失逐年增多。

績效考核機制需要調整。醫(yī)健集團建設目的是讓上級醫(yī)療資源下沉，提高居民的健康水平。而醫(yī)療機構目前的績效考評是多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬，在目前財政不能全額保障的情況下，醫(yī)療機構很難取消逐利行為。重預防、保健康、少得病與疾病診療次數發(fā)生碰撞，利益的格局需要重破，績效考評指標、導向需要調整，包括醫(yī)健集團和各級行政管理部門，考核指標不調整，也導致工作不能有效推進。