醫院文書書寫中存在問題與解決措施

狄原

摘?要：目的：分析醫院文書書寫中存在的問題，探索相關解決措施，優化醫院文書書寫質量。方法：選取本院2018年12月～2019年1月間收治的住院治療超過7天的100例患者為研究對象，進行回顧性分析，整合患者相關護理文書書寫中存在的問題及解決措施。結果：在本組患者的100例醫院文書中，40例存在文書中缺少簽名、記錄內容不完整、對患者治療中的記錄不詳細等問題。結論：醫院文書的書寫質量對護理工作和護理質量具有直接影響。若醫院文書書寫質量存在問題，對患者的后期護理干預會產生一定影響。因此應強化監督醫院文書書寫的制度，提升醫院文書書寫質量。

關鍵詞：醫院文書;書寫質量;解決措施

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2018年12月～2019年1月間收治的住院治療超過7天的100例患者為研究對象，其中男性57例、女性43例，年齡43～62歲，平均年齡（51.4±2.5）歲。患者性別、年齡、病情等一般情況比較，無明顯差異（P<0.05），研究具有可比性。

1.2 方法

以實際醫院文書為依據，對其進行整合，探究醫院文書在書寫中存在的問題。

2 結果

通過整合數據發現，在本組100例患者的醫院文書中，記錄內容有誤的共有40份，涉及的問題包含在文書中缺少簽名、記錄內容不完整、對患者治療中的記錄不詳細等三項，占醫院文書的40%，其中對患者治療中的記錄不詳細占據比例最高，達到15份（占37.5%）。

3 醫院文書書寫中存在的問題原因

3.1 職業素養導致醫院文書中患者治療記錄不詳細

醫院文書中的治療記錄不詳細主要包含患者的護理過程內容記錄缺失、患者資料記錄不詳細。患者在住院治療中的身體健康情況記錄不詳細、使用的藥品及醫療器械記錄錯誤、患者日常血壓等重要內容記錄缺失，導致這類醫院文書書寫問題，原因在于護士的職業素養和責任心欠缺，沒有根據醫院的規定正確書寫醫院文書，致使醫院文書中患者治療記錄不詳細。

3.2 護理人員缺乏法律意識知識文書中缺少簽名

醫院文書是記錄患者診斷以及治療過程的憑據，可以用作法律證據。但是多數護理人員由于缺乏法律意識，在書寫醫院文書時對其重視度不足，導致醫院文書時常出現缺少簽名的問題。還有部分護理人員由于工作量較大，書寫醫院文書需要投入時間以及精力，導致護理人員沒有充足的時間書寫醫院文書，讓其他同事代寫文書，當護理人員精神處于疲憊的狀況中，會出現忘記簽名的現象。

3.3 護理人員基礎知識較弱致使記錄內容不完整

在醫院文書書寫過程中，往往會出現記錄內容不完整或者記錄內容較為簡潔的情況，根據研究發現，其原因在于護理人員自身的醫學知識掌握量不足。例如，應屆畢業生還沒有完全熟悉醫院工作的程序，醫院工作經歷較少，對醫學專業知識還無法熟練的應用到工作中，并且缺乏書寫醫院文書的經驗，對如何書寫醫院文書了解不夠深入。除此之外，自身掌握的基礎知識較弱，在書寫醫院文書時，無法準確的使用醫學專業術語，導致其在記錄患者治療和護理過程時，書寫醫院文書相對簡單。

4 應對醫院文書書寫問題的解決措施分析

4.1 強化護理人員的職業素養

護理人員的責任心在臨床工作中具有重要意義，但是多數醫院較容易忽視這一條件。護理工作者的責任心對護理工作的嚴密性和精密性產生直接影響。具備較強責任心的護理工作者有利于使患者形成一定程度的安全感。在患者的護理中，醫院應嚴肅的要求護理工作者，尤其是新工作的護理人員，在剛入職時，醫院就應加強護理人員的責任心以及嚴謹的工作精神，形成優秀的職業素養，重視患者在醫院治療中的任何環節，將患者的健康放在重要位置。

4.2 強化護理人員對醫學相關專業法律知識的了解

護理工作者的法律意識淡薄，在產生醫療糾紛時，對醫院安撫患者家屬以及處理糾紛事件會造成一定影響。因此，護理人員應強化對醫學相關法律的深入了解，在患者治療過程中，工作人員只要在書寫醫院文書時出現一次錯誤，都有可能為醫院或自身造成不必要的麻煩。因而，醫院以及護理人員都應重視法律的重要性，強化對法律的了解，降低職業風險，充分認知醫院文書書寫的必要性，進一步加強醫院文書書寫的質量和完整性。

4.3 對護理人員實醫院文書書寫專訓練

醫院可以舉辦醫院文書書寫訓練，呼吁護理人員積極參與，使護理人員在醫院文書書寫中逐漸規范。訓練內容包括醫院文書書寫中常見錯誤及問題，優化護理人員醫院文書書寫的規范性。與此同時，醫院應定期展開相關知識座談會，在會中將日常出現的文書書寫問題總結出來，針對一系列常見問題，引導護理人員進行分析和討論，經過討論得出應對措施，隨后護士長進行補充，使護理工作者深刻記憶，進而改善和避免醫院文書書寫問題的出現。

綜上所述，本院醫院文書書寫中仍存在問題。強化護理人員的職業素養，是提升護理工作嚴謹性的基礎，強化護理人員對醫學相關專業法律知識的了解以及對護理人員實醫院文書書寫專訓練，是全面優化醫院文書書寫質量的重要舉措。

參考文獻：

[1]童麗.采用根本原因分析法對醫院護理文書的書寫工作進行管理的價值研究[J].當代醫藥論叢，2018，16（11）：246-247.

[2]張太琴.護理文書書寫中存在問題與解決對策研究[J].實用臨床護理學電子雜志，2018，3（30）：195-196.