1例經(jīng)頸靜脈下腔靜脈濾器取出術(shù)中并發(fā)心包填塞的急救護(hù)理

張紅 劉靜

【摘 ?要】通過(guò)對(duì)1例經(jīng)頸靜脈穿刺下腔靜脈濾器取出術(shù)中并發(fā)心包填塞患者，采取急救護(hù)理、心包填塞病情觀察及護(hù)理、詳細(xì)且準(zhǔn)確交接病情等護(hù)理措施，探究經(jīng)頸靜脈下腔靜脈濾器取出術(shù)中并發(fā)心包填塞患者的急救護(hù)理。通過(guò)及時(shí)的急救護(hù)理，患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回介入血管外科病房后好轉(zhuǎn)出院。對(duì)待此類(lèi)患者一定要及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，盡早實(shí)施有效急救措施。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)頸靜脈;濾器取出;心包填塞;護(hù)理

【中圖分類(lèi)號(hào)】R473??????【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A??????【文章編號(hào)】1004-7484（2019）07-0196-02

為預(yù)防下腔深靜脈血栓引起的并發(fā)癥，很多醫(yī)院在實(shí)施下腔靜脈濾器置入手術(shù)的時(shí)候，因考慮到永久置入下腔靜脈濾器^[1-2]，存在很多遠(yuǎn)期并發(fā)癥，而選擇置入濾器后在指南要求的時(shí)間內(nèi)，及時(shí)取出濾器，濾器取出的方法有經(jīng)頸靜脈和經(jīng)股靜脈等多種途徑，任何途徑的濾器取出術(shù)均存在不同類(lèi)型的并發(fā)癥。根據(jù)報(bào)道，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞和心包填塞等嚴(yán)重并發(fā)癥。心包填塞由于冠脈破裂或心包受損造成心包腔積血過(guò)多而引起嚴(yán)重并發(fā)癥。我院成功搶救一例經(jīng)頸靜脈濾器取出術(shù)中并發(fā)心包填塞的患者，具體案例匯報(bào)如下。

1?病案介紹

患者，女性，因?yàn)樽笙轮铎o脈血栓、左下肢靜脈曲張并血栓形成、下腔靜脈濾器置入術(shù)后4月擬行取出術(shù)、高血壓3級(jí)（極高危）、2型糖尿病于2019年7月12日入院，患者意識(shí)清楚，呼吸頻率為18次/分鐘，血氧飽和度100%，心率70次/分鐘，血壓140/80毫米汞柱，左下肢皮膚可見(jiàn)靜脈迂曲，擴(kuò)張，無(wú)丘疹、潰瘍及色素沉著，雙側(cè)股動(dòng)脈及足背動(dòng)脈波動(dòng)良好，四肢肌力正常，四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常。患者于2019年7月17日09：40在局麻下行“經(jīng)頸靜脈下腔靜脈濾器取出術(shù)”，常規(guī)鋪單，右側(cè)頸靜脈置入6F鞘管，造影顯示下腔靜脈下端管壁光滑，無(wú)附壁血栓，經(jīng)導(dǎo)絲送入8F輸送鞘于下腔靜脈下段，造影可見(jiàn)濾器位置良好，形態(tài)完整無(wú)附壁血栓，遂在透視下利用巴德抓捕器取出濾器，退出輸送鞘，10：30患者突然出現(xiàn)意識(shí)喪失、渾身大汗淋漓、呼之不應(yīng)、小便失禁，心率126/分鐘，隨即出現(xiàn)心率失常，血壓90/50毫米汞柱，血氧飽和度82%，考慮呼吸心臟驟停，立即呼叫重癥監(jiān)護(hù)室、麻醉科、心內(nèi)科予以急會(huì)診。緊急給予胸外心臟按壓，頭偏向一側(cè)，抬起下頜角開(kāi)放氣道，患者口腔涌出大量分泌物，緊急吸痰，放置口咽通氣道，氧流量調(diào)至8升/分鐘，血氧飽和度上升至92%，心率120次/分鐘，開(kāi)放輸液通路快速補(bǔ)液，并在患者右下肢緊急建立第二路靜脈通路，置入導(dǎo)尿管以便于觀察出入量并減輕患者因快速補(bǔ)液造成膀胱憋漲引起的不適感，做好患者心理安慰和保暖。協(xié)助醫(yī)生在右頸靜脈穿刺點(diǎn)交換導(dǎo)絲后置入深靜脈導(dǎo)管，妥善固定，遵醫(yī)囑給予升壓藥多巴胺、去甲腎上腺素，復(fù)方氯化鈉、琥珀酰明膠等快速擴(kuò)容，10：50血壓92/60毫米汞柱、心率115次/分鐘、血氧飽和度94%。心超顯示心包少量積液，深度約0.8厘米，立即準(zhǔn)備心包穿刺物品，因積液少遵醫(yī)囑觀察暫時(shí)不做心包穿刺，患者病情較前平穩(wěn)后，為排除肺動(dòng)脈栓塞緊急聯(lián)系放射科予以急查肺動(dòng)脈CTA，結(jié)果顯示未見(jiàn)明確的肺動(dòng)脈栓塞，為求進(jìn)一步治療緊急轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房，在重癥監(jiān)護(hù)室門(mén)口患者再次出現(xiàn)心率失常，血壓下降，渾身濕冷、四肢冰涼，心率140次/分鐘、血壓109/65毫米汞柱、呼吸15次/分鐘、血氧飽和度92%，緊急置入心包引流管，引出160毫升血性液后患者生命體征逐漸平穩(wěn)。7月18日11：10患者心包引流管引流液變淡，引流明顯減少，床旁心超顯示心包微量積液，會(huì)診后拔出引流管，心率84次/分鐘，律齊，血液105/72毫米汞柱，呼吸20次/分鐘，患者病情平穩(wěn)轉(zhuǎn)回介入血管外科病房，患者于7月22日好轉(zhuǎn)出院。

2?護(hù)理體會(huì)

此類(lèi)患者病情發(fā)展迅速，危及生命，需及時(shí)判斷病情并實(shí)施有效急救措施。具體見(jiàn)下。

2.1急救護(hù)理

（1）加強(qiáng)護(hù)患、醫(yī)護(hù)溝通：及時(shí)掌握患者病情變化，快速識(shí)別危機(jī)情況，啟動(dòng)急救應(yīng)急狀況。（2）快速備齊急救車(chē)、除顫儀、吸引器、心包穿刺器械等急救物資，深靜脈穿刺包備至床旁。（3）保持呼吸道通暢：患者打鼾，舌后墜，專人管理氣道，抬起患者下頜，緊急吸痰并置入口咽通氣道，面罩吸氧，氧流量8升/分鐘，在麻醉科醫(yī)師到來(lái)前，患者血氧飽和度由82%上升到93%。（4）維持有效循環(huán)血量：保證液體通暢，至少建立二組靜脈通路，協(xié)助醫(yī)生置入中心靜脈導(dǎo)管，快速靜脈滴入復(fù)方氯化鈉、琥珀酰明膠等快速擴(kuò)容補(bǔ)液，糾正低血壓，遵醫(yī)囑給予多巴胺、去甲腎上腺素等急救藥品，做好急救記錄。（5）緊急尋求急救小組給予協(xié)助，急請(qǐng)麻醉科、重癥監(jiān)護(hù)室、心內(nèi)科等給予會(huì)診，心臟超聲科給予床旁超聲檢查確認(rèn)心包積液狀況。（6）及時(shí)置入導(dǎo)尿管，便于準(zhǔn)確記錄患者出入量，同時(shí)減輕尿液過(guò)多帶來(lái)的不適感。

2.2心包填塞病情觀察及護(hù)理

（1）密切監(jiān)測(cè)生命體征，尤其血壓，必要時(shí)監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，隨時(shí)掌握病情變化，做好血氧飽和度監(jiān)測(cè)，根據(jù)血氧飽和度變化，調(diào)整給養(yǎng)方式和氧氣流量。（2）加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，及時(shí)掌握病情變化，及時(shí)給予急救物品和藥品。（2）根據(jù)床旁心超結(jié)果，備齊心包穿刺物品放在患者床旁，隨時(shí)做好穿刺準(zhǔn)備。（3）做好患者心理護(hù)理，此類(lèi)患者因?yàn)檠躏柡投鹊汀⒀獕旱汀⑿穆士欤菀壮霈F(xiàn)恐慌狀態(tài)，適時(shí)給與患者安慰，心理護(hù)理，緩解患者緊張情緒，同時(shí)通過(guò)和患者的交流，動(dòng)態(tài)了解患者意識(shí)狀況，對(duì)于評(píng)估病情變化提供依據(jù)。（4）做好患者保暖措施，及時(shí)去除濕透的衣服，蓋被來(lái)保證患者體溫，改善微循環(huán)。（5）準(zhǔn)確執(zhí)行口頭醫(yī)囑，遵醫(yī)囑給予急救藥品，做好患者病情變化及急救記錄。

2.3詳細(xì)、準(zhǔn)確交接病情

（1）醫(yī)護(hù)一體，做好交接：手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士一同向重癥監(jiān)護(hù)室交接患者病情，使轉(zhuǎn)入科室的醫(yī)護(hù)全面掌握患者病情動(dòng)態(tài)變化。（2）交代介入手術(shù)中碘對(duì)比劑使用劑量，做好水化指導(dǎo)。（3）對(duì)照手術(shù)護(hù)理交接單，詳細(xì)交接患者病情變化，已實(shí)施的急救措施和藥品。（4）交接患者急救前后心理狀況、社會(huì)支持，使患者的心理護(hù)理能夠延續(xù)。

3?討論

本例心包填塞的患者，心包積液量160毫升就導(dǎo)致病情迅速變化，甚至危及到生命，所以就要求護(hù)理人員要有極強(qiáng)的急救意識(shí)，隨時(shí)備戰(zhàn)，即使普通的介入手術(shù)也要加強(qiáng)與患者、醫(yī)生溝通，及時(shí)掌握患者病情變化，尤其患者意識(shí)、生命體征變化，及時(shí)給予醫(yī)生提醒。護(hù)士要具有敏銳的觀察力，緊急狀況識(shí)別能力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，盡早實(shí)施急救措施，另外需具備扎實(shí)的急救意識(shí)和技能。

（1）當(dāng)患者出現(xiàn)心率失常時(shí)，醫(yī)生在心臟按壓時(shí)，護(hù)士需立即準(zhǔn)備急救藥品和除顫儀、吸引器等急救設(shè)施到位，以便于及時(shí)給予急救藥品和措施^[3]。（2）當(dāng)患者出現(xiàn)低效型呼吸時(shí)：患者血氧飽和度82%，打鼾，舌后墜，并且有口腔分泌物溢出，需專人管理呼吸通路，立即抬起下頜，置入口咽通氣道、吸痰，并給予面罩吸氧，將氧流量調(diào)至8升/分鐘，按壓時(shí)患者口腔分泌物多，說(shuō)明術(shù)前禁食水時(shí)間不夠，按壓導(dǎo)致胃內(nèi)容物溢出，對(duì)介入手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備給予提醒，任何介入手術(shù)均要嚴(yán)格禁食水。（3）當(dāng)患者出現(xiàn)低血壓時(shí)，至少建立2組以上靜脈通路，有條件盡早建立深靜脈通路，保證急救藥品快速進(jìn)入^[4]。（4）快速組織就近人員協(xié)助急救，并快速尋求醫(yī)院急救小組協(xié)助急救，要有組織性，快速而不忙亂。（5）盡早確定致病原因，對(duì)癥治療。因本次急救，開(kāi)始時(shí)懷疑肺動(dòng)脈栓塞，未及時(shí)處理少量心包積液，延誤心包穿刺的時(shí)間，造成患者再次出現(xiàn)心律失常等反應(yīng)，需護(hù)士積極配合醫(yī)生快速排除發(fā)病原因，以明確診斷，及時(shí)處理。

綜上，在日常工作中，介入手術(shù)室急救器材、藥品要處于備用狀態(tài);即使是最簡(jiǎn)單的介入手術(shù)，護(hù)士也要從思想上高度警惕^[5]，密切監(jiān)測(cè)病情變化，加強(qiáng)護(hù)患、醫(yī)護(hù)溝通，及時(shí)掌握病情變化，及早實(shí)施急救措施，為搶救生命爭(zhēng)分奪秒;護(hù)士專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、急救技能嫻熟，保證實(shí)施急救措施快速有效;護(hù)士要有強(qiáng)大的心理素質(zhì)，即使搶救再危重的患者，也要保持鎮(zhèn)定，保證搶救忙而不亂，有序進(jìn)行。

參考文獻(xiàn)

[1]石億，石曉飛，周汝航，等.可回收下腔靜脈濾器的可回收性和安全性[J].安徽醫(yī)學(xué)，2018，39（10）：1256-1258.

[2]賈中芝.下腔靜脈濾器常見(jiàn)并發(fā)癥影像診斷與治療措施[J].中國(guó)介入影像與治療學(xué)，2018，15（03）：179-183.

[3]戴維思，王琳.1例心肺復(fù)蘇患者拔除臨時(shí)起搏器并發(fā)心包填塞的搶救和護(hù)理[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2015，19（18）：187-189.

[4]崔紅艷.1例陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速病人行射頻消融術(shù)并發(fā)心包填塞的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2018，16（04）：505-507.

[5]李燕，王英.冷凍球囊介入術(shù)中并發(fā)急性心包填塞的1例搶救護(hù)理[J].醫(yī)學(xué)信息，2018，31（08）：174-175.