醫護一體化在糖尿病足潰瘍治療中的應用

姜永慧 王玉華 陳奕君

【摘 ?要】目的：分析醫護一體化模式在糖尿病足潰瘍治療中的應用效果。方法：選取2018年5月-2018年10月（醫護一體化管理模式實施前）本科室25例患有糖尿病足潰瘍患者作為對照組，另選取2018年11月-2019年7月（醫護一體化管理模式實施后半年多）32例患有糖尿病足潰瘍患者作為觀察組。比較兩組患者傷口愈合情況、疼痛程度、平均住院時間、患者住院花費情況、醫護患三方滿意度，用來評價兩組實驗差異。結果：與對照組相比，觀察組患者傷口愈合率增高，患者自覺疼痛程度減小、平均住院日減少，花費減少，醫護患三方滿意度提高，均具有統計學差異，其p值依次為：（p1=.038，p2=0.006，p3=0.029，p4=0.007，p5=0.015，p<0.05）。結論：醫護一體化模式應用于糖尿病足潰瘍治療不僅能提高傷口愈合率，減少住院時間，減低患者住院費用，還能減輕患者痛苦，提高醫護患三方滿意度。本研究為糖尿病足潰瘍治療提供了實驗依據，也為其他慢性傷口治療提供臨床參考。

【關鍵詞】糖尿病;糖尿病足潰瘍;傷口愈合;患者滿意度

【中圖分類號】R473??????【文獻標識碼】A??????【文章編號】1004-7484（2019）07-0185-02

據最新的《中國成人糖尿病流行與控制現狀》調查研究顯示，中國的18歲以上成人糖尿病患病率已高達11.6%，中國是糖尿病的重災區，中國糖尿病的患病人數已高居全球首位。糖尿病發病率不斷攀升，糖尿病足作為糖尿病嚴重的并發癥之一，糖尿病足患者也越來越多。Apelqvist等^[1]對糖尿病足研究發現，年輕糖尿病群體發生率為1.7%～3.3%，老年糖尿病患者的發生率為5%～10%。糖尿病足是糖尿病患者致殘、致死的主要原因，糖尿病足潰瘍將成為慢性傷口的主要病因^[2]。與急性傷口相比，慢性傷口的傷口愈合涉及一系列更為復雜多變的生化反應，所以在進行糖尿病足潰瘍全身對癥治療的基礎上，需要多學科、多專業綜合管理來進行有效的足部處理才能使糖尿病足潰瘍愈合，從而達到理想療效。傳統糖尿病足潰瘍治療模式（舊模式）是醫生為治療、換藥的主體，護士幾乎不參與。隨著患者數量的大幅度增長和醫療業務的細化，醫生工作量已接近飽和。而糖尿病足潰瘍換藥又是一個細致、耐心的工作，費時、費力，醫生每天進行糖尿病足潰瘍治療的時間、精力十分有限，常常缺乏對傷口的動態評估及管理，從而影響傷口愈合質量^[3]。本科室從2018年起，本著以患者需求為起點，以患者滿意為結果，試行糖尿病足潰瘍治療新模式，即以經過傷口專科護士培訓的護士為主導，通過醫護一體化聯合評估、治療、動態管理傷口，運用傷口管理TIME原則及濕性愈合理念共同為患者提供優質的糖尿病足潰瘍治療服務。通過開展“醫護一體化”治療新模式后，打破了原有醫患、護患兩條平行線的格局，重建了醫、護、患“三位一體”的嶄新工作格局，提高了患者傷口愈合率，縮短了住院時間，減少了患者住院費用，也減輕了患者痛苦，使醫護患三方滿意，達到患者、醫生、護士三方共贏的目的，現介紹如下：

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料

選取2018年5月至2018年10月（新模式實施前）本科室25例患有糖尿病足傷口的患者作為對照組。其中男15例，女10例;年齡43～87歲，平均（64.5±0.5）歲。另選取2018年11月至2019年7月（新模式實施后半年多）本科32例患有糖尿病足潰瘍患者作為觀察組。其中男20例，女12例;年齡在50～90歲，平均（70±0.50歲）。兩組在性別、年齡等一般資料方面比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.1.2納入及排除標準

納入標準：（1）糖尿病足按Wagner分級，1級表面潰瘍臨床無感染;2級較深的潰瘍常合并軟組織炎，無膿腫或骨感染;（2）年齡大于18歲，具有獨立判斷能力和溝通能力，能積極配合問卷調查;（3）均自愿簽訂了知情同意書。

排除標準：（1）糖尿病足合并腎病需透析治療的患者;（2）糖尿病足需介入術治療或截肢的患者;（3）糖尿病足按Wagner分級3級及以上的患者。

1.2方法

1.2.1潰瘍治療模式對照組采用傳統潰瘍治療模式，觀察組采用醫護一體化潰瘍治療新模式，具體如下：

1.2.1.1前期培訓選派科室醫生前往四川大學華西醫院內分泌科進行糖尿病足病的進修學習，選派對傷口治療感興趣的高年資護士參加四川大學華西醫院傷口造口專科護士培訓，并取得傷口專科護士資質。派選護士參加綿陽傷口治療短期培訓班，掌握傷口治療的相關理論，再通過科室的幫帶作用，使科室其他護士對傷口治療有一定程度的了解，能完成基本的傷口評估、換藥操作，從而形成不同層次的傷口治療專業人才。

1.2.1.2建立組織構架在科主任及護士長領導下建立醫護一體化糖尿病足傷口治療固定團隊，由1名高年資、經驗豐富的主治醫師、3名住院醫師、1名傷口專科護士共5人組成。為便于團隊工作的實施及績效評價，制定規范化傷口治療的工作職責及內容，明確傷口治療工作流程，使各成員之間分工合作，職責明確，對傷口進行分級管理。

1.2.1.3工作開展根據傷口的類型和疑難程度實行三階梯式的傷口治療模式^[4]：（1）一般簡單傷口（壓力性損傷或皮膚潰瘍等）由責任護士或住院醫師完成基礎的傷口治療工作;（2）慢性感染性傷口由獲得傷口專科護士資質的護士和主管醫師共同制訂治療方案，共同處理;（3）疑難重癥傷口等會邀請多學科專家進行會診，共同制訂綜合的治療方案。根據傷口程度，團隊成員各自承擔相應的責任，相互協作，確保科室傷口治療工作高效開展。糖尿病足潰瘍傷口病人入院時，團隊醫生和傷口專科護士一起對患者行入院接診，除了常規的臨床路徑外，需聯合進行全面評估，對患者的患肢皮溫、皮膚顏色、皮損、疼痛程度及足背動脈搏動情況做好記錄，與對側相比較，必要時進行拍照跟蹤留下影像資料并建立數據庫，及時留取分泌物做培養，了解患者的整體病情后，在常規治療糖尿病的基礎上，團隊成員共同制訂傷口的處理方案，在治療過程中醫護聯合管床、聯合查房、聯合交班，聯合行“自體富血小板凝膠術”促進患者潰瘍早期愈合。定期開會總結，集思廣益，對患者傷口進行及時而有效的動態管理。傷口治療和清創換藥的主體工作由護士完成。充分利用互聯網技術建立科室糖尿病足傷口治療微信群，讓每位護士都清楚地了解每個患者的傷口情況，同時建立傷口患者微信群，方便患者出院后隨訪和對傷口情況進行咨詢。

1.2.2觀察指標科室負責人隨時深入病房，通過現場查看、詢問、問卷調查等方式來了解患者的傷口愈合率及對換藥的舒適度、換藥時疼痛程度（疼痛程度評估均采用數字評分法）、平均住院時間、患者住院費用、醫護患三方滿意度等。同時傷口治療團隊成員就醫護配合情況、醫護工作質量、患者滿意度等方面不定期進行評價和自評。

1.2.3傷口愈合情況評價。治愈：局部腫脹消失，皮膚顏色恢復正常，無膿性分泌物，潰瘍面完全愈合;顯效：局部腫脹及皮膚顏色改善，膿性分泌物顯著減少，傷口無惡臭，潰瘍面縮小70%以上，傷口深度變淺（傷口面積的計算方法：患者入院時運用傷口標尺測量傷口的長、寬、深，并與最后的傷口進行對比）;有效：局部腫脹及皮膚顏色改善，膿性分泌物有所減少，傷口惡臭降低，潰瘍面縮小30%以上;無效：達不到有效指標。將治愈、顯效和有效歸納為潰瘍管理總體有效，其余歸納為無效。

1.3統計學處理應用

SPSS19.0統計軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，采用t檢驗;計數資料以率或構成比表示，采用X²檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者傷口愈合情況比較

觀察組傷口治愈率明顯優于對照組，P<0.05，見表1。

X²_治愈=4.28，p=0.038，X²_顯效=0.25，p=0.617，X²_有效=2.64，p=0.104，X²_無效=0.82，P=0.36

2.2兩組患者換藥時傷口疼痛程度比較

觀察組換藥時傷口疼痛程度明顯比對照組小，P<0.05，見表2。

X²_無痛=7.44，p=0.006，X²_輕度疼痛=1.20，p=0.273，X²_中度疼痛=9.62，p=0.0019，X²_重度疼痛=2.0，p=0.157

2.3兩組患者住院均次費用比較

觀察組住院均次費用比對照組少，P<0.05，見表3。

X²_6-8千=4.71，p=0.029，X²_8千-1萬=0.68，p=0.40，X²_1萬-1.2萬=0.05，p=0.82，X²_1.2萬以上=1.35p=0.245

2.4兩組平均住院時間比較

觀察組平均住院時間短于對照組，見表4。

2.5兩組醫、護、患三方滿意度比較

問卷調查顯示，觀察組醫生滿意度、護士滿意度、患者滿意度均較對照組顯著提高，P<0.05，見表5。

X²_醫生=7.65，p=0.005，X²_護士=6.26，p=0.012，X²_患者=5.84，p=0.015

3 討論

3.1新模式能夠提高傷口愈合率及舒適度

在新模式下，醫護之間進行有效溝通，優勢互補，系統、全面、規范的管理，使傷口愈合情況越來越好，說明新模式更加能夠提高傷口的愈合率。在舊模式中，醫生的關注點往往在疾病本身，考慮從診療和手術上如何將疾病治愈，加上醫生精力有限、工作量大，與患者接觸時間比較少，每天觀察和處理傷口只能抽空進行，因時間緊迫而缺乏對傷口的動態評估、觀察及管理，治療可能不夠全面和深入，在一定程上影響傷口愈合。然而，糖尿病足傷口因自身疾病發展較快、復雜多變，因治療時間的延誤而不能早期發現傷口異常情況。創面的滲出液中含有大量的乳酸，容易造成傷口的炎癥期延長，甚至傷口停滯^[5]，從而影響了傷口愈合的質量。新模式中護士每天與患者密切接觸，對患者的病情、治療、心理等變化了解得最清楚，能早期發現情況并給醫生提供動態信息，有效進行干預，避免外在因素所造成的治療空隙，從而保證傷口信息的及時性和治療的有效性。所以，新模式能夠強化糖尿病足傷口護理，可有效促進傷口愈合，避免截肢。在傷口治療過程中對舒適度影響最大的問題是疼痛，也是目前最難解決的問題。大部分傷口患者都有過疼痛的體驗，而只有極少部分的慢性傷口疼痛得到治療^[6]。慢性傷口疼痛患者有對安全、自尊、愛與歸屬及自我實現的需要。舊模式中進行傷口換藥的往往是由進修生、研究生或低年資醫生從事，沒有接受過專業傷口治療培訓，對患者心理需求就很容易忽視;在進行傷口清洗時掌握不好擦洗的力度，往往會使患者的傷口出血、疼痛^[7]。而傷口護理時護士會著重于與患者的溝通交流，分散患者的注意力，使護理工作與解釋同時做到位，為每位患者提供個性化的舒適護理服務和健康教育;同時利用專業的傷口知識、預防和減少傷口創傷和疼痛的理念來進行操作;另一方面注意選擇適合的敷料，減少外界對傷口的機械和化學刺激，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷^[8]。醫護一體化共同評估患者疼痛程度，為患者進行換藥時采取階梯式止痛方式，以減輕患者疼痛程度，提高患者舒適度。新模式能夠有效地體現“以患者為中心”的服務理念，最大限度地減輕患者疼痛，明顯提高了患者的舒適度。

3.2新模式縮短患者平均住院時間

糖尿病足患者所需住院和康復時間最長，花費最多，單例糖尿病足治療費用波動在4595～28000美元^[9]。慢性傷口導致的經濟負擔重，從勞動力喪失角度難以估計，還增加了醫療成本^[10]。新模式的實施，使糖尿病足的治療流程再造和優化，合理使用臨床路徑，使患者以最短、最快的時間完成各項檢查，有效縮短患者住院時間;醫護聯合進行工作，患者能及時了解治療的進展，提高了對傷口治療的認可度，使得配合度、依從性增加，減少患者平均住院時間，因而從整體上降低治療的住院費用，減輕患者經濟負擔和醫院人力成本，提高臨床療效。平均住院時間的縮短，可提高床位周轉率和使用率，有效緩解老百姓住院難，住院貴的問題，體現了優質護理服務工程更好的服務于患者。

3.3新模式能夠提高醫護患三方滿意度對新模式的應用，使醫護之間既有分工又有合作，增加了醫護間的交流，更加能夠相互體諒，尊重理解對方，形成良好工作氛圍，提升團隊凝聚力，使工作程序更加順暢。醫護共同參與管理也提高了信息互動性，提高了醫生對護士的信任度，還可有效減少醫生工作量，醫生可以有更多時間精于自己的業務，進而提高醫生的工作效率。相對醫生而言，護士進行傷口治療的積極性更高，自愿性更強。自愿是具有高度主觀能動性和激發潛力的行為，自愿也是實現互動的前提和基礎^[11]。在新模式中，護士能充分展示自己的能力與才華，拓寬了臨床護士的職業發展空間，擴寬了護理深度和廣度，職業成就感會大大增強，護士的職業價值得以延伸，工作積極性也隨之提高。聯動工作模式避免了重復工作，工作重點突出，杜絕了醫護矛盾，工作關系更加融洽，提高了工作效率。醫護共同查房時護士對于自己不理解或有異議的地方可以及時詢問，這也是護理繼續教育的有效補充，促進護士業務能力的有效提升。醫患、護患關系是社會各界普遍關注的熱點問題。醫護一體化新模式的應用，改變了醫護各施其職，各行其是的傳統模式，使醫生和護士形成相對固定的診療團隊，以達到醫護患三者聯動，這樣的工作模式為患者提供了整體的、連續的、人文的、個性化的服務，改善就醫體驗，優化住院流程，減少了護患、醫患之間的矛盾，防范了醫療糾紛，提高了患者的滿意度，為和諧的醫護患之間的關系提供了一種新方法。新模式能夠提高糖尿病足潰瘍患者治療的舒適度，增加患者認可度，從而提高了患者的滿意度。綜上所述，醫護一體化治療模式是傷口治療作為在新的醫療理念背景下逐漸發展起來的一項專科治療、護理工作。將醫護一體化模式應用于糖尿病足患者管理中，使醫生、護士、患者三位一體，緊密配合，不僅能有效提高患者傷口愈合率，減少住院時間，還能減輕患者痛苦，提高醫護患三方滿意度，同時也為其他慢性傷口的管理提供參考依據，值得臨床上廣泛推廣。

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