高齡病人骨科手術麻醉有哪些注意事項

李萬川

老年人的骨科手術日趨增多，由于并發(fā)自身疾病及衰老過程中發(fā)生的器官生理功能改變的影響，老年人圍手術期的死亡率顯著高于青壯年，接下來讓我們一起看看高齡病人手術麻醉相關問題。

1 老年人應謹慎選擇麻醉藥

1.1 吸入性麻醉藥

由于功能殘氣量增加，吸入麻醉加深較慢，蘇醒過程也會相應延長，最低肺泡有效濃度（MAC）隨著年齡的增加逐步減低，40歲以后每10年減低4%，中樞神經系統(tǒng)的麻醉抑制效應增強。

1.2 靜脈麻醉藥

鎮(zhèn)靜藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥的敏感性增強。高齡對依托咪酯、地西泮、丙泊酚的藥效增強，半衰期延長。丙泊酚一般誘導劑量是2.0—2.5/kg，而60歲以上需1.5—1.75mg/kg，清除率也降低，因而維持量要減少，對阿片類的作用增效更顯著，所以對高齡病人使用劑量減少50%。

1.3 局麻藥

老年人局麻用藥宜減少，可能是由于細胞膜通透性增加改變脫水，局部血流減少和結締組織疏松，使用藥物易于擴散所致。老年人硬膜外阻滯時因藥液不易向椎間孔外泄而易于在椎間孔內擴散，故硬膜外局麻藥宜減少。

1.4 肌松藥

年齡對肌松藥的影響主要決定于藥代動力學，阿曲庫胺是Holfman消除，所以很少受年齡增加的影響，琥珀膽堿為血漿膽堿酯酶水解，老年人的血漿膽堿酯酶活力明顯下降，所以劑量也減少。維庫溴胺大部分原型從膽汁排出，經腎臟占20%，所以高齡很少增加藥效，偶爾作用時間延長。

總之，老年人的生理學改變導致對麻醉藥的反應性增強，作用時間延長，所以用藥劑量宜減小，同時由于循環(huán)減慢，導致藥物起效時限延長，麻醉者常會誤認為劑量不足而重復給藥，出現(xiàn)藥物過量而抑制呼吸循環(huán)，所以要加強監(jiān)測，密切觀察用藥后的反應。值得提出的是老年人需要肌松藥拮抗時劑量不減少，注意不良反應的防治。

2 高齡患者麻醉注意事項

老年不是手術麻醉的禁忌癥。麻醉最糟糕的是嚴重的并發(fā)癥

2.1 麻醉前評估

圍手術期患者常有冠心病、心絞痛、心力衰竭、腎功能不全、糖尿病和癡呆。病情越嚴重，合并癥數量越多，風險越大，死亡率越高。

（1）心血管系統(tǒng)評

心血管系統(tǒng)是老年人發(fā)生問題最常見的部位。老年非心臟手術患者圍手術期發(fā)生充血性心力衰竭、嚴重心律失常、嚴重瓣膜病和急性心肌梗死失代償的風險最大。除非是對生命構成威脅的緊急手術，否則應取消選擇性手術以控制病情。對心電圖異常、異位心律、心功能不全、高血壓控制不平穩(wěn)的患者，術前需詳細檢查和治療。高血壓患者關注血壓控制的程度，如有必要可以進行24小時動態(tài)血壓監(jiān)測。高血壓患者圍手術期血壓易波動。正常血壓越高，麻醉過程中血管擴張或心肌抑制引起低血壓的可能性越大，程度越嚴重。在輕度麻醉下，氣管插管或其他手術也容易引起血壓升高且越嚴重，對血流動力學的影響越大。心動過緩，術前小于60次/min，應進行阿托品試驗，注意病態(tài)竇房結綜合征，必要時安裝臨時起搏器。對心律失常患者行動態(tài)心電圖檢查，了解心律失常發(fā)生率與心率、發(fā)作規(guī)律及對血流動力學的影響。

（2）呼吸系統(tǒng)評價

麻醉前應注意老年人的危險因素，如吸煙、肥胖、原呼吸系統(tǒng)疾病、75歲以上的常規(guī)胸片檢查，血氣分析如①大量吸煙史②咳嗽或呼吸困難③70歲以上④肺部疾病⑤術后并發(fā)癥⑥肥胖⑦胸腹部手術

（3）中樞神經系統(tǒng)的評價與準備

老年人常有不同程度的腦血管疾病，特別是高血壓、糖尿病或頸椎病。麻醉期間，盡量保持血壓在正常水平，避免大幅度波動。對于糖尿病患者，應將血糖控制在略高于正常水平，以避免術中低血糖。此類患者應盡可能在早晨手術，禁食時間不超過8小時。

（4）老年人用藥問題

有一些老年人由于患有多種疾病，長期服用各種藥物。麻醉前的訪視應詳細了解用藥情況，如腎上腺皮質激素、抗高血壓藥物、抗凝劑、受體阻斷劑、單胺氧化酶抑制劑、三環(huán)類抗抑郁藥、降糖藥物等。麻醉前必須維持治療疾病所需的藥物。

2.2 麻醉選擇

老年人一般反應遲鈍，應激能力差，對中樞抑制劑敏感。麻醉盡可能選擇對生理干擾小，操作簡單，易于控制，停藥后迅速恢復生理功能的麻醉方法，具體的原則根據病人的體質情況及并存疾病的狀態(tài)、擬行手術的種類、麻醉醫(yī)師的經驗技術及現(xiàn)有設備情況來權衡選擇。一般而言對，對頸部上肢手術選局部浸潤麻醉或神經阻滯麻醉，下肢下腹部手術可選用椎管內麻醉，上腹部、胸內、顱內手術選擇全麻，對特殊情況如病人全身情況較差、估計術中可能有大出血、手術范圍和難度大、對麻醉質量要求高的以全麻為主。

2.3 麻醉管理

要求生命體征處于正常生活狀態(tài)或接近正常狀態(tài)，維持重要器官功能，滿足手術要求，抑制手術創(chuàng)傷引起的有害反射，提供足夠的鎮(zhèn)痛，避免麻醉過深引起的循環(huán)抑制同時術中也應注意麻醉過淺，以避免術中知曉。保持呼吸道暢通，防止缺氧和二氧化碳積聚。老年人對血容量不足和血容量超負荷耐受性差，尤其是心、腎功能不全患者應準確計算輸液量隨時進行調整。必要時進行中心靜脈穿刺置管進行中心靜脈壓力監(jiān)測，以指導輸液。