耐多藥肺結核的免疫治療效果如何

趙慧姝

肺結核是機體受結核分枝桿菌感染后出現的傳染性疾病，對病人機體功能有顯著影響，若發病后缺乏科學、有效的治療會出現大咯血等并發癥，嚴重時危及生命。當前臨床對肺結核多實施藥物聯系治療，但肺結核病人四聯治療中易對利福平、異煙肼等產生耐藥性，針對肺結核治療中出現耐性臨床選擇實施免疫治療。那么免疫治療應用在耐多藥肺結核病人治療到底是否有療效呢？

◆什么是肺結核？

結核病由結核桿菌引起慢性傳染性疾病，且結核桿菌可以侵犯全身組織、器官，還可引起骨結核、腸結核等疾病，但主要侵犯肺組織，因此稱為肺結核。結核分枝桿菌在痰液中可以存活6-8月，塵埃中可存活8-10天，63℃熱水中存在15min，陽光暴曬下存在2-3小時，75%酒精內數分鐘就可以死亡。

肺結核在全世界范圍內廣泛流行，肖邦、契訶夫、雪萊、郁達夫、魯迅、蕭紅、林徽因等均死于肺結核，隨著醫療技術的發展肺結核的流行得到了一定程度的控制，但隨著近年流動人口的增加、艾滋病的傳播，部分國家或地區肺結核發病率有所回升，所以WHO于1993年確定每年3月24日為“世界防治結核病日”。

◆結核菌傳播方法

結核菌通過呼吸道進行傳播，含有大量結核菌的痰液經過咳嗽、打噴嚏、大聲說話等方式，自鼻腔、口腔進入口腔形成飛沫，較大的飛沫可快速落地，較小的飛沫蒸發后懸浮在空氣中，如果所處環境空氣不流通，含有細菌的空氣便會進入肺泡從而引起感染。

◆肺結核常見癥狀

肺結核常見咳嗽、咳痰、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗、咳血、呼吸困難等癥狀，若健康人群出現上述2-3個癥狀便可定位肺結核疑似病人。此外咳嗽、咳痰超過3周、咳血、發熱或胸痛超過3周病人，不僅要入院進行胸部影像學檢查，還要進行痰液結核菌檢查，以便及早診斷、治療，提高肺結核治愈率。

◆肺結核治療方法

肺結核當前以“早期、聯合、適量、規律、全程用藥”等為治療原則，我國在肺結核治療中廣泛應用異煙肼-INH、利福平-RFP、吡嗪酰胺-PZA、乙胺丁醇-EMB、鏈霉素-SM、左氧氟沙星-MfX、莫西沙星-Am、阿米卡星-Km、對氨基水楊酸-PAS等藥物。

強化期：肺結核治療2-3月為殺菌階段，聯合使用4-5種抗結核藥物治療。

繼續期：肺結核強化期后4-6月為鞏固治療階段，需遵照醫囑治療不可隨意中斷或遺漏，直至療程結束，如果隨意停藥會導致機體出現耐藥性影響療效。

◆免疫治療對耐多藥肺結核的作用

耐多藥肺結核治療難度較大，且預后效果較差，當前臨床缺乏治療肺結核有效藥物，經過多聯治療后機體極易出現耐藥性，因此免疫治療成為治愈耐多藥肺結核的希望，有效的免疫治療可提高痰菌轉陰率，加速病灶組織的吸收，消滅細胞內寄生菌、持留菌、休眠菌、緩慢生長菌，且對輔助殺滅敏感、代謝旺盛的細菌則更加有效。有效免疫抑制劑治療過程中可刺激體內的T細胞、NK等免疫性，達到殺死死胞內菌、持留菌的目的。

◆常見免疫制劑

細胞因子：國內常見重組IL-2，IL-2在肺結核輔助治療過程中使用時間較長，但結合國內外學術性資料發現重組IL-2治療肺結核缺乏設計嚴謹的療效對比研究，國外有一項研究中使用重組IL-2治療HIV陰性成人，觀察2月后發下混凝并對清除痰液中細菌，但臨床癥狀得到有效緩解，因此認為重組IL-2在治療肺結核中無明顯療效。Bames對該研究進行論證，Bames認為重組IL-2治療療效主要體現在細胞內細菌中，因此對初始強化治療無顯著療效。最近通過小鼠治療發現，重組IL-2聯合GM-CSF輔助多藥肺結核治療后小鼠生存率得到提高，且肺、脾等菌落計數降低，證實多藥肺結核實施重組IL-2治療療效顯著。IFN—Y也為常見細胞因子，雖有研究證實其可提高痰液轉陰率，促進病灶組織吸收，但其治療多耐藥肺結核缺乏大樣本數據研究。TNF-α、TGF-β等尚未進行臨床應用，因此臨床療效無法證實。

減毒菌株：包括牛分枝桿菌、微卡、烏體林斯、卡介苗多糖核酸等，在常用微卡，該藥物是從牛乳腺中分離出的非結核分枝桿菌，對人、畜無致病性，注射后提高生H₂O₂、NO水平，提高淋巴細胞增殖速度，基礎研究結果顯示微卡具有有雙向免疫調節功能，在結核病免疫治療中應用較為廣泛，輔助治療多耐藥肺結核療效理想。國內有研究將微卡、IFN—Y聯合應用在初治涂陽肺結核治療中，結果顯示聯合治療可加速病灶組織吸收，提高痰菌轉陰率，但國內對此研究較少因此其實際臨床價值有待進一步研究。

免疫活性提取物：常見胸腺肽、胸腺五肽等，臨床對免疫活性提取物治療肺結核藥物研究多出自國內，劉建強、劉建春等研究發現胸腺肽輔助治療可提高細胞免疫水平，加速病灶組織修復，但在輔助治療結核病中缺乏大樣本、前瞻性研究，因此臨床療效有待證實。

治療性疫苗：主要為Mtb抗原加細胞因子融合基因的多重疫苗、A985B-ESAT-6或A985B、ESAT-6等為基礎加佐劑等合成的治療性疫苗，融合表達Mtb復制期及休眠期蛋白的疫苗等，國內外研究結果差異較大，不建議臨床應用。

◆肺結核防治

在肺結核治療過程中還要加強飲食控制，因肺結核為慢性消耗性疾病，機體代謝速度較慢，抗結核藥物在治療過程中極易產生毒性反應，出現胃腸功能障礙、食欲不振、營養代謝失衡、抵抗力下降等問題，因此需多進食高熱量、高蛋白（魚、肉、蛋、牛奶、豆制品等）、高維生素食物，多攝入新鮮蔬菜、水果，在增加機體抗病、修復能力同時，減輕藥物對血管滲透作用。此外肺結核患者治療中要禁止吸煙、飲酒，還要適當運動，恢復期進行散步、太極等有氧運動，并對肺結核病人生活、飲食、用具等進行隔離，每日使用0.1%過氧乙酸對室內空氣消毒，使用的手紙、衛生紙及時進行焚燒處理，被褥、書籍、物品放置在陽光下爆曬6h以上，餐具、痰杯等煮沸消毒或用消毒液浸泡，達到殺菌目的。若肺結核病人在咳血過程中出現煩躁、呼吸困難、咳血不暢等情況，家屬或醫務人員要家屬抱起病人雙腳，使病人呈倒立位，以促進血塊順利排出。

我們在日常生活中不可隨意吐痰，痰液應該吐在痰盂、痰盒、紙巾內，且兒童期應用接種卡介苗，并定期進行復種提高機體對結合桿菌免疫能力，再次基礎上定期對房間通風，合理飲食、科學作息、適當活動，對出現開放性肺結核家庭，家庭中其他成員需進行短期預防性治療，降低肺結核發生率。