直腸癌保肛手術應注意的幾個問題度

王定平

引言：

現代直腸癌手術治療主要采用的是保肛手術，特別是對于中段和下段的直腸癌，采用這種手術方式效果會更好一些。根據研究表明，在20世紀50年代，保肛手術的使用幾率是非常低的，僅僅為20%至30%，到60年代，保肛手術的使用率提高，可以達到近70%，到了70年代，保肛手術超過80%。然而，保肛術后局部復發病例數量比較少，僅僅占有20%至40%，一些復發患者可以再次接受手術。經過手術之后，5年的生存率可以達到10%，所有復發患者的治愈率非常低，僅僅占有3%至5%。本研究中針對保肛手術中需要注意的問題予以研究。

1 對于保肛應要端正態度

深入研究直腸癌病理生物學行為，可以明確中位的直腸和低位的直腸采用保肛手術的方法是可以獲得良好效果的。目前一些新的保肛手術方法已經應用，而且技術上不斷改進。吻合器的應用以及技術上的發展，可以解決保肛技術上所存在的難題。為了保證患者的生存質量，滿足患者病愈的強烈要求，保肛手術的應用越來越廣。從中可以認識到，中國的直腸癌所具備的特點是在中位和低位會發生這種病癥，這使得保肛手術的應用中存在局限。所以，保肛手術的應用中，需要重點考慮到根治性，還要對適應證予以掌握。適應證主要體現為四個方面：第一個方面是隆起型乳頭狀的腺癌以及分化相對較好的腺癌;第二個方面，腫瘤周徑為腸周徑的一半;第三個方面，直腸癌周圍的軟組織沒有明顯的浸潤;第四個方面，腫瘤下界距離肛門邊緣的距離超過5厘米。在采用保肛手術的時候，僅僅為了滿足患者的要求是不夠的，而是要做好保肛手術，降低病癥的復發率。

2 腫瘤遠端腸管進行切除手術

保肛手術可以使切除遠端腸管的長度縮短。早年的直腸癌遠端腸管切除手術中，切除遠端腸管的長度大約為7厘米左右， 在50年代，遠端腸管切除的長度縮短為5厘米，到70年代，遠端腸管切除的長度縮短為1厘米至2厘米。有專家認為，進行距癌遠端切斷，2.5厘米足夠了，完全切除率超過90%。癌水平以下的直腸壁外淋巴結有可能出現轉移，轉移的患者人數并不多，僅僅為6%，而且多數直腸壁外淋巴結位于6毫米之內，超過2厘米的人僅僅為2%。也有專家認為，遠端切除達到3厘米就可以。中國的大腸癌專家提出切除要超過3厘米。如果是對粘液腺癌的切除和低分化腺癌的切除，則需要達到5厘米。

3 浸潤腫瘤的深度要合理

直腸癌浸潤的深度會影響保肛手術的效果。劉德羸通過研究得出結論，浸潤深度有所增加，通常遠端浸潤的距離從原有的粘膜下層大約0.5厘米至1厘米增加，達到漿膜外，距離超過5厘米。直腸癌細胞滲入到淺肌層，沒有出現淋巴結轉移的癥狀，侵犯漿膜淋巴結，通常轉移率是比較高的，可以超過70%。隨著浸潤深度的增加，在腸周徑所占有的比例也會增加。如果低分化腺癌和粘液腺癌已經浸出漿膜，就會擴散，此時即便采取手術措施也很難達到根治的效果。所以，在手術之前需要對患者進行常規檢查，如果浸出漿膜外的癥狀已經非常明顯，已經達到周圍脂肪組織，此時對患者進行手術之前要根據病癥的實際情況在術前進行放療，或者不再采用保肛手術的方法。

4 清掃淋巴結

直腸癌如果出現淋巴結轉移，通常這樣的患者數量可以達到一半。所以，在手術的過長中，任何部位的直腸癌都要對上方淋巴結清掃干凈，到腸系膜下動脈的根部都要對癌細胞進行檢查，對于腹膜返折下也要做好側方清掃工作。直腸癌保肛手術之后，如果局部復發就要進行第二次手術，對于此需要積累經驗。由于進行側方清掃采用的技術比較復雜，所以對于技術要求很高。大約30%以上的患者對于腸管保留的長度都非常擔心，害怕保留的長度不夠，在吻合口張力的作用下會存在血運等各方面能對問題，如果保留的直腸系膜過多，還有可能使得淋巴結沒有徹底清除，導致病癥復發。清除直腸系膜淋巴結是非常重要的，如果切除全部直腸系膜，通常在3年左右的時間有可能出現局部復發， 如果能夠維持5年，生存率超過80%。

5 對于無瘤術要予以重視

在直腸癌手術中，對于無瘤術要高度重視，這是腫瘤外科手術中需要掌握的基本技術。但是落實到具體的工作中，由于沒有高度重視，也會出現不作無瘤術的現象，主要的目的是將手術的時間縮短。在一半以上的直腸癌術中，局部復發手術主要是針對癌細胞脫落種植引起病癥進行手術。大腸癌切除手術中，在標本腫瘤遠端的粘膜上通常會發現癌細胞，占有率超過60%，而且與腫瘤的距離愈近，能夠找到癌細胞的機會就越大。如果在吻合口處有癌細胞聚集，可以使用鹽水沖洗吻合器，對兩切端進行檢查， 通常在這個部位可以找到癌細胞。對患者進行保肛手術之后，復發率為30%，這是由于脫落的癌細胞導致的。在直腸癌無瘤術中，需要按照相關的原則進行，對遠端腸管的無瘤術要高度重視，通常采用的方式是要做到充分游離直腸，距離腫瘤遠端大約4厘米之處可以使用兩把直角鉗進行處理，擴肛操作，注意不可以將肛管撕裂，更換手套，使用蒸餾水沖洗，使用滅滴靈溶液沖洗，還要使用5-Fu沖洗。在直角鉗的下方將直腸吻合切斷，這樣可以有效地預防吻合口種植。

結束語：

通過對上面內容的研究可以明確，目前直腸癌患者數量增加。對于直腸癌患者而言，最好的治療發方法是手術治療。目前的直腸癌治療中，保肛手術是比較好的方法，得到廣泛應用。但是直腸癌手術存在風險性，要保證手術的質量，對于一些問題要高度重視。