審計視角下縣級醫改問題及建議

盧明坤

醫改是事關國計民生的焦點問題。從2009年啟動新一輪醫改至今，“醫改進入了深水區”已成共識。醫改政策措施是否能執行到位，關系到千家萬戶，筆者作為奮戰在審計一線的一名老兵，從近幾年對醫療機構的審計來看，本輪醫改確實推動了我國基層醫療事業取得了長足發展，人民群眾反映強烈的“看病難、看病貴”現象，得到了有效的控制和改善，毋庸諱言，我們的醫改工作還在路上，特別是縣級醫改的各項政策措施落實還有不到位現象，甚至還有很多亂象需要引起各相關部門和領導的關注，并加以解決。本文就基層醫改中存在的亂象進行了羅列，并提出了具體建議，有不成熟的地方，請各位領導和同仁批評指正。

一、縣級醫療改革中存在的亂象

（一）借醫改之名，無限制舉債，超規模搞建設

審計發現，近幾年部分公立醫院借醫改之機，以發展之名大規模舉債，超規模大搞工程建設，為單位帶來巨額負債和大量的資源浪費。如：某市婦幼保健院2013年3月27日借中原銀行1000萬元，借款期限2年，2015年3月27日到期歸還。2015年4月29日又向中原銀行借款1000萬元，期限2年，上述資金用途為新院區建設，該項目市發改委批復立項為總建設面積21716.06平方米，投資估算3952.5萬元。該項目竣工時，實際累計投資約5103萬元，超規模129%。

某市疾病預防控制中心建設項目市發改委批復建設面積為8269平方米，工程竣工時實際建筑面積達10965.42平方米， 超規模132.6%。

（二）趁醫改之機，加塞進人，造成醫院醫護比例失調，專業技術人員比例偏低

一是醫護人員比例失調。審計發現，某市2018年底，市婦幼保健院醫生131人，護士144人，醫護比為1：1.1;市第二人民醫院醫生65人，護士41人，醫護比為1：0.6;中醫院醫生28，護士28人，醫護比為1：1。

鄉級醫療機構執業醫師250人，助理執業醫師334人，合計584人;注冊護士390人，醫護比為1：0.67。縣級醫療機構執業醫師936人，助理執業醫師262人，合計1198人;注冊護士1853人，醫護比為1：1.5。

二是專業技術人員所占比例較低。經調查，2018年底，某市婦幼保健院專業技術人員275人，工勤技能人員73人，總人數348人，專業技術人員占總人數的79%;某市第二人民醫院專業技術人員105人，總人數147人，專業技術人員占總人數的71.4%;某市中醫院專業技術人員56人，總人數127人，專業技術人員占總人數的44%。都沒能達到“專業技術人員設崗比例不少于設崗總數的80%，管理人員比例占總崗數的1%—5%，工勤技能崗位比例占崗位總數的15%—19%”具體規定指標。

（三）醫改不徹底，求效不按績。沒有制訂科學合理的績效考核分配方案

國務院《關于印發“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案的通知》（國發〔2012〕11號）第五條規定：“建立以公益性質和運行效率為核心的公立醫院績效考核體系，健全以服務質量、數量和患者滿意度為核心的內部分配機制，提高人員經費支出占業務支出的比例，提高醫務人員待遇，院長及醫院管理層薪酬由政府辦醫機構或授權理事會確定。嚴禁把醫務人員個人收入與醫院的藥品和檢查收入掛鉤。” 審計發現某市所有公立醫院都沒有按照國務院醫改規定制訂科學合理的績效考核分配方案，仍是按照科室收入提成發放獎金，把醫改當成了擺設。

（四）醫改措施落實不到位，沒按規定開展“新農合”患者按病種付費工作

根據河南省人民政府辦公廳《關于印發縣級公立醫院綜合改革試點實施方案的通知》（豫政辦〔2012〕95號）文件精神，某市2012年11月市衛生局為貫徹落實制定了《關于全市市級醫院開展新農合住院患者按病種付費工作實施方案的通知》（永衛發〔2012〕120號），文件規定2012年12月20日前在市部分公立醫院就150個病種推行“臨床路徑+費用包干”的按病種付費工作。從審計情況看，各醫院這項工作不僅緩慢，而且病種也大幅度減少。沒有嚴格按照通知精神執行，拖了醫改的后腿。

（五）醫改效果不明顯，醫療機構亂收費現象仍然嚴重

一是120急救指揮中心院前急救費依舊照收。

二是公立醫院門診超標準收費，門診自定代碼收費， 門診違規收取一次性輸液器，加熱器等耗材費，住院超標準收費，住院自定代碼收費，住院違規向病人收取繃帶、PP粉、碘伏等耗材費。違規收費現象層出不窮，種類繁多，而且數額巨大，是造成群眾“住院難、住院貴”的主要幫兇之一。

二、解決問題的建議

（一）繼續深入推進醫改工作

縣級醫療管理監督部門應從“醫療為民”的大局出發，嚴格按照國務院辦公廳《關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》和河南省人民政府辦公廳《關于推進城市公立醫院綜合改革的實施意見》的通知精神積極推進公立醫院醫療改革的整體性和協同性，統籌推進醫療、醫保、醫藥聯動改革，著力解決群眾看病就醫問題。

（二）積極探索開展公立醫院編制管理新途徑

按照 “總量調控、標準核定、實名統計、分類管理、崗位聘用、同工同酬”用人原則。采取多種形式，突破現有用人機制的束縛，因地制宜，公開招聘人員，確保醫護人員比例科學合理，不斷提高工作效率。

（三）建立完善的醫療服務價格動態調整機制

公立醫院要遵照醫改要求，根據崗位性質、工作量、服務質量、業務技能，結合醫德醫風等， 制定科學合理的績效考核辦法，將考核結果與醫務人員的聘用、晉升、薪酬聯系起來。禁止給醫務人員下達創收指標，堅決廢除簡單的以科室收入為基數進行提成，發放獎金補助問題。

（四） 加強醫療收費監督

相關部門應及時向社會公開公示醫療機構收費項目、收費標準，明確哪些是不收費服務，哪些是收費服務，并定期對各級醫院進行督查檢查，確保國家各項醫療改革措施落到實處，惠及廣大人民群眾。