深度鎮靜鎮痛救治1例心源性猝死分析

徐海洲

摘要：目的? 通過報道提高SCD（心源性猝死）病患的救治，引起臨床醫生的重視。方法：診斷明確為SCD后，心肺復蘇術并給予經口氣管插管機械通氣下，給予深度鎮靜鎮痛等合理治療。結果 明確SCD原因后，向患者家屬進行有效溝通，目前連轉院的機會都沒有的情況下，做好心理準備，減少糾紛。結論? 冠心病誘發SCD，病情危重，心臟驟停后呼吸消失，給予心肺復蘇后，呼吸淺快，需要機械通氣輔助呼吸，錯過急診PCI的時間，死亡率極高。如沒有合理治療，預后極差。

關鍵詞：鎮靜鎮痛;心源性猝死

【中圖分類號】R971??? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2019）03-059-01

引言

心搏驟停復蘇后心臟功能、代謝有著質的變化。因冠狀動脈無血流灌流，心肌細胞完全缺氧，迅速由有氧代謝轉變為無氧代謝，糖酵解時生存的ATP僅僅相當于有氧代謝的1/19，遠遠不能滿足心肌的需要，加之冠狀動脈血管本身狹窄，故僅夠維持心臟跳動數十次[1]。心肌完全缺血時，心肌細胞能量很快耗竭，心臟活動難以維持。沒有合理有效的治療，預后極差，選擇深度鎮靜鎮痛減少心臟做功，減少氧耗等方法，提高救治率。現就本院收治的1例患者報道如下：

1臨床資料

患者：李某、男、54歲，漢族，住院號201900807.以“胸痛伴氣短2小時”為主訴就診。患者在距離我院幾百米的距離出現呼之不應，入急診科心跳呼吸停止，立即給予心肺復蘇術、機械通氣及相關藥物治療，約4分鐘患者心跳恢復，意識不清，躁動，呼吸淺快，收入ICU。既往2型糖尿病病史6年，規律藥物治療，后期未監測血糖情況，入院查體：心率112次/分，BP 150/112mmHg，呼吸38次/分，營養中等，躁動，查體不合作;皮膚無皮疹及出血點、無肝掌蜘蛛痣、頭顱無外傷、無畸形。雙側瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對光反射遲鈍，勁抵抗（-），頸靜脈無怒張，頸動脈無異常搏動，氣管居中，甲狀腺正常。胸廓無畸形，肋間隙正常，呼吸節律淺快，雙側呼吸對稱，雙肺呼吸音清，無干濕啰音;心前區無隆起，無異常震顫。心率112次/分，心律齊，心音可，各瓣膜區無病理性雜音。腹平坦，無肌緊張，無包塊，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，腸鳴音弱。四肢肌力V級，病理征陰性。GCS6評分（睜眼1分、言語1分、運動4分）。心電圖示：急性廣泛前臂心肌梗死。心內科給予溶栓治療未通，4小時后患者煩躁，心律154次/分，R43次/分，BP146/116mmHg SPO2 84%（吸氧75%）。轉入ICU，入科后立即給予咪達唑侖負荷量為0.025mg/kg，維持量0.06-0.1mg/（kg·h），聯合瑞芬太尼4-6ug/（kg·h）泵入，監測血壓下降為80/55mmHg，保證重要組織灌注給予多巴酚丁胺升壓;呼吸機輔助呼吸，模式VC-SIMV型，VT420ML，PEEP6cmH2O，PSV12 cmH2O F 20次/分，患者尿少呈血性。給予呋塞米60mg后增加900ml尿液。心肌酶相關指標CK4745u/l，CKMB 508u/l，TnI>82ng/ml。血氣分析PH7.26 PCO2? 4.63KPa。因患者溶栓未通，患者在鎮靜鎮痛情況下，心率仍快，給予β1受體阻滯劑減慢心率，亞低溫腦保護，給予質子泵治療應激性潰瘍，雙抗，低分子肝素抗凝，壓力波預防深靜脈血栓等治療。在RASS鎮靜評分在-3至 -5 分，持續給予深度鎮靜鎮痛3天后逐漸下調鎮靜鎮痛藥物，判斷患者意識由模糊轉清，能正確示意，胸悶維持治療，胸痛癥狀仍存在，4天給予脫機拔管，少量多巴酚丁胺泵入維持血壓，給予擇期PCI治療，LM，LCX（-），LAD近段90%閉塞，RCA狹窄85%，置入2枚支架，患者獲救。

2討論

鎮靜鎮痛是ICU常用的治療方案之一，以達到“舒適和安全”的狀態[2]。鎮靜鎮痛亦有免疫調節、器官功能保護等作用嗎，甚至對病死率產生一定程度的影響[3].選擇咪達唑侖聯合瑞芬太尼，對血流動力學影響小，能較好地抑制心肺復蘇術后及氣管插管的應激反應及刺激。瑞芬太尼起效快，非特異性酯酶代謝，體內無蓄積，消除不依賴于器官清除，咪達唑侖聯合可減少瑞芬太尼的總用量。心搏驟停及復蘇后發生器官或組織缺血缺氧就隨之而來的再灌注損傷。本就冠脈血管存在病變，再灌注損傷無疑是雪上加霜，故要保障對時間內很好的保護器官功能，選擇充分鎮靜鎮痛具有一定價值，而本例患者病情危重，無法轉上級有條件醫院時，為擇期PCI或冠脈搭橋爭取時間。

參考文獻

[1]姚永明。急危重癥病理生理學[M]. 1版。北京：? 醫科學出版社，2013：497-498.

[2]Jaxobi J， Fraser GL，Coursin DB，etal.Clinical practice guidelines for the sustained use of sedatives and? analgsics in the critically ill adult[J].Ctit? Csre Med，2002，30（1）;119-141

[3]SandersRD，HissellT，MazeM.Sedation&immunomodulation[J].Anesthesiol Clin，2011 29（4）：687-706