48小時內預見性干預腦梗死患者卒中后抑郁發生及程度臨床研究

方芳 向平 張立湘 吳彩葵

摘要：目的? 探討48小時內預見性干預腦梗死患者卒中后抑郁的發生及程度，對比漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評量表測評結果有無統計學差異。 方法? 通過前瞻性對我院腦梗死患者進行評估，對卒中后抑郁（PSD）高危群體進行預見性干預，治療組與對照組均在發病48小時內、3天、7天、14天、21天、28天、2個月、3個月進行日常生活能力量表（ADL）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評量表（SDS）的評估及隨訪。結果①經量表篩查后的高危群體PSD發生率高，為61.95%（70/113），治療組為18.58%（21/113），對照組為43.36%（49/113），以輕中度抑郁為主，治療組在7d后PSD發生率顯著下降。②治療組較對照組自第14天開始，生活自理能力改善。③HAMD、SDS量表評定結果無明顯差異，而SDS較HAMD更易被患者理解及評定。 結論 通過自制量表篩查出卒中后抑郁（PSD）高危群體，48小時內進行預見性干預，能有效控制患者出現PSD的幾率并明顯減輕抑郁程度;HAMD、SDS量表評定結果無明顯差異。

關鍵詞：48小時內預見性干預;腦梗死;卒中后抑郁;發生率;程度

【中圖分類號】R714??? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2019）03-030-04

腦卒中后抑郁（ post-stroke depression，PSD） 是指腦卒中后以情緒低落、興趣減退、思維遲緩等為主要表現的情感障礙。PSD 患者的神經功能損傷恢復速度減慢、生存質量及生活滿意度下降，并且腦血管病的病死率及腦卒中再發風險增大[1]。研究顯示，PSD患病率達40%～50%[2]，而腦卒中后抑郁主要發生在腦卒中后3 ～ 6個月[3]，故早期干預 PSD 是非常重要的。本研究通過前瞻性對我院腦梗死患者進行評估，48小時內對出現卒中后抑郁（PSD）高危群體進行預見性干預，為臨床預見性干預腦梗死后PSD提供理論依據及行之有效的方法。

資料與方法

1.一般資料

選取 2016 年 9月至 2018年12月入住南寧市第八人民醫院神經內科診斷為腦梗死患者113例，男性67例，女性46例，42歲 ～83 歲，平均年齡 64.4±4.8 歲。 基線資料（包括ADL評分、卒中部位、性別、年齡、社會支持、是否A 型性格、高同型半胱氨酸血癥、既往腦血管病史、高血壓病、近期生活事件、是否初中文化以下、經濟狀況較差、高血清膽紅素、血糖異常、高脂血癥、低水平的高密度脂蛋白、維生素B12缺乏）對比無統計學差異。

入組標準： ①符合第4屆全國腦血管疾病會議制定診斷標準，經頭顱CT或MRI證實; ② 腦梗死發病48小時內; ③自制量表測評分值大于12分（自制量表詳見1.2評定工具）。

排除標準：①失語、智能損害，不能正常交流者;②意識障礙或病情不穩定者;③合并其他內科系統嚴重疾病;④有未控制精神病史。

2. 評定工具

（1）自制量表：包括將文獻查閱到的危險因素[4]-[9]進行評估：包①神經功能缺損程度，使用日常生活能力量表ADL評分（<20分記4分，21-40分記3分，41-60分記2分，60-90分記1分）;②卒中部位：左側大腦半球，記1分;③性別：女性，記1分;④年齡：60歲以上記3分，41-60歲記2分，41歲以下記1分;⑤社會支持：無記1分;⑥性格：A 型性格者記1分;⑦高同型半胱氨酸血癥記1分;⑧既往腦血管病史記1分;⑨高血壓病記1分;⑩近期生活事件記1分;?文化水平：初中文化以下不含初中文化記1分;?經濟狀況較差的記1分;?高血清膽紅素記1分;?血糖異常（糖尿病、空腹血糖受損等）記1分;?高脂血癥記1分;?低水平的高密度脂蛋白記1分;?維生素B12缺乏記1分。總分22分。

（2）相關量表評定：包括日常生活能力量表（ADL）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、抑郁自評量表（SDS）。

3.研究方法：

記錄入組者PSD好發的相關變量，由專人進行自制量表中各項目基線評估。臨床量表評定及隨訪由2名能熟練掌握ADL、HAMD、SDS量表使用方法并進行量表評分的神經內科主治醫師完成。ADL評分標準包括：進食、洗澡、修飾洗漱、穿衣、大便控制、小便控制、用廁、床-椅轉移、平地行走、上下樓梯。100分為生活自理，60分以上為基本自理，40-60分生活需要協助，20-40分生活需要很大協助，20分以下生活完全依賴。采用17項版本HAMD量表對所有入組患者進行測試評分，HAMD評定<7分為正常，7-17分為輕度抑郁，18-24分為中度抑郁，>24分為重度抑郁。SDS量表包括20各項目，分為4級評分的自評量表，SDS標準分的分界值為53分，其中53-62分為輕度抑郁，63-72分為中度抑郁，73分以上為重度抑郁。

48小時內對腦梗死后PSD高危群體進行預見性干預：①、成立預防卒中后抑郁督導小組：由科主任、課題負責人、高年資主管護師、專科護士、心理醫師組成。②、將文獻查閱到的危險因素[4]-[9]進行評估：見上述納入標準和排除標準。③、干預措施包括：針對相關高危因素干預：如降壓、降糖、調整血脂、降同型半胱氨酸等;常規腦梗死治療：包括抗血小板聚集、營養神經、改善循環、康復鍛煉等;對照組采用上述干預措施，如出現PSD，對其進行心理干預及服用鹽酸氟西汀膠囊（奧麥倫，上海中西制藥有限公司，批號：120601、140401）抗抑郁治療，20mg，每日1片，療程8w。治療組除常規腦梗死治療，48小時內即開始由心理醫師行心理干預、使用鹽酸氟西汀膠囊（奧麥倫，上海中西制藥有限公司，批號：120601、140401）抗抑郁治療，20mg，每日1片，療程8w。

治療組與對照組均在發病48小時內、3天、7天、14天、21天、28天、2個月、3個月進行ADL、漢密爾頓抑郁量表、抑郁自評量表的評估及隨訪。

4.統計學方法? 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料采用兩組獨立樣本的t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，非參數資料采用Mann-WhitneyU檢驗來比較兩組基線特點。P<0.05視為差異有顯著意義。

結果

1.經量表篩查后的高危群體PSD發生率高，為61.95%（70/113），治療組為18.58%（21/113），對照組為43.36%（49/113），其中輕度抑郁，中度抑郁，重度抑郁，以輕中度抑郁為主，治療組在7d后PSD發生率顯著下降。

2.治療組和對照組患者ADL分值比較（表1）

2.治療組和對照組患者HAMD分值比較（表2）

討論

卒中后抑郁（Post Stroke Depression，PSD）是腦卒中主要并發癥之一，PSD嚴重影響患者生活質量，出現不良心境體驗，還影響患者神經功能恢復，增加患者的住院時間、臨床致殘率、死亡率和卒中復發率，加重個人、家庭及社會的經濟和精神負擔[10]。本研究選用病例符合急性腦卒中標準，排除入院前有抑郁病史。著重于前瞻性對我院腦梗死患者進行評估，48小時內對出現卒中后抑郁（PSD）高危群體進行預見性干預，減少PSD發生幾率和程度。

3.治療組和對照組患者SDS分值比較（表3）

我們前期的研究[11]發現，完成1年跟蹤檢測的156例患者中有53例出現PSD，遲發性PSD的發生率為33.97%（53/156），3個月內PSD發病率為21.6%（34/157），與本研究一致。PSD在發病3個月內人數幅度最大，提示腦梗死急性期（2w）過后，篩查抑郁狀態仍有重要意義。

大多數學者認為PSD的發病是多種因素共同作用的結果，神經生物系統的復雜導致其發病機制的錯綜復雜，神經遞質與PSD 發病的關系：5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）是人體內重要的神經遞質，與人體的精神活動尤其是情感活動密切相關，有學者認為腦卒中后病灶導致 NE 和5-HT 神經元及其傳導通路的破壞，從而使兩種遞質水平降低而誘發抑郁癥[12]。患者自身因為腦卒中后帶來的肢體功能障礙和日常生活能力的缺失也會導致抑郁的發生。患者抑郁的發生與新的醫學模式及生物心理社會醫學模式一樣，發病是多種因素共同參與，共同作用導致[13]。目前臨床治療PSD主要有藥物治療和非藥物治療等方法。藥物治療有選擇性5-HT再攝取抑制劑（SSRIs），包括氟西汀、帕羅西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭及左旋西酞普蘭等;5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）再攝取雙重抑制劑（SNRIs），包括文法拉辛和阿米替林等;NE和特異性5-HT抑制劑（Na SSAs），包括米氮平等精神類藥物為主。藥物治療可用于腦卒中后抑郁癥各個時期的治療，本研究選取副作用較小臨床使用時間較長的氟西汀。非藥物治療包括心理療法、音樂療法等，其優勢為安全、無危害，不足之處為耗時長，對患者配合要求高，故本研究將兩者結合，發現對照組第7天開始，經自制量表篩查后的高危群體PSD發生率高，為69.92%（53/156），說明早期進行危險因素篩查能發現大部分PSD，其中輕度抑郁，中度抑郁，重度抑郁，以輕中度抑郁為主，治療組效果明顯優于對照組，說明對高危群體進行預見性干預能有效控制患者出現PSD的幾率并明顯減輕抑郁程度。

本組研究發現治療組較對照組自第14天開始，生活自理能力改善，差異有統計學意義，第21天，第3個月ADL分值有明顯差異，P<0.01，提示經干預后患者生活自理能力明顯改善。國內楊江勝等研究表明在疾病早期積極改善神經功能，可減少 PSD 發生率，降低抑郁程度[14]。國外研究提示積極干預 PSD 患者的抑郁癥狀能夠有效降低患者的神經功能缺損程度[15]。因此在腦卒中治療和康復中，不僅要加強功能鍛煉來改善抑郁癥狀，更應該積極改善神經功能和生活能力。另外抑郁情緒的改善，能夠減輕疾病癥狀，提高患者治療依從性和戰勝疾病信心，進而改善其生活質量。

治療組和對照組患者HAMD、SDS分值比較，自第7天開始已有改善，21天后改善更為明顯。關于抑郁癥評定的量表有：HAMD、SDS、Beck 問卷[16]。因SDS 和 Beck 問卷主觀性相對較強，臨床上應用較HAMD 少，本次研究發現HAMD、SDS量表評定結果無明顯差異，而SDS較HAMD更易被患者理解及評定。

總之，48小時內通過自制量表篩查出卒中后抑郁（PSD）高危群體，直接進行預見性干預（心理治療及藥物治療），能有效控制患者出現PSD的幾率并明顯減輕抑郁程度;HAMD、SDS量表評定結果無明顯差異，而SDS較HAMD更易被患者理解及評定。

參考文獻

[1]Patten SB. Review： depression is associated with an increased risk of stroke in adults[J]. Evid Based Ment Health，2012，15（ 1） ： 6.

[2]Pohjavaara T，Leppavuori A，Siiral，et al.Frequency and clinical determinants for post-stroke depression[J].Stroke，1998，29：2311-2315.

[3]Whyte EM，Mulsant BH. Post stroke depression： epidemiology，pathophysiology，and biological treatment [J]. Biol Psychiatry，2002，52（ 3） ： 253-264.

[4]Schmid AA，Damush T，Tu W，et al. Depression improvement is related to social role functioning after stroke[J]. Arch Phys Med Rehabil，2012，93（ 6） ： 978-982.

[5]Pascoe MC，Crewther SG，Carey LM，et al. Homocysteine as a potential biochemical marker for depression in elderly stroke survivors[J]. Food Nutr Res，2012，56： 14973.

[6]Tang WK，Liang H，Chu WC，et al. Association between high serum total bilirubin and post-stroke depression[J]. Psychiatry Clin Neurosci，2013，67（ 4） ： 259-264.

[7]Yang S，Hua P，Shang X，et al. Predictors of early post ischemic stroke apathy and depression： a cross-sectional study[J]. BMC Psychiatry，2013，13（ 1） ： 164.

[8]Ormstad H，Aass HC，Amthor KF，et al. Serum levels of cytokines，glucose，and hemoglobin as possible predictors of poststroke depression，and association with poststroke fatigue[J]. Int J Neurosci，2012，122（ 11） ： 682-690.

[9]Kim JM，Stewart R，Kim SW，et al. Cholesterol and serotonin transporter polymorphism interactions in late-life depression[J]. Neurobiol Aging，2011，32（ 2） ： 336-343.

[10]Robinson R G， Jorge R E， et a1. Post-Stroke Depression： AReview[J]. Am J Psychiatry， 2016， 173（3）： 221-231.

[11]方芳，鄧曉清，張立湘等.首次腦梗死患者卒中后抑郁的發生率及危險因素分析.腦與神經疾病雜志.2017;25（2）：89-93.

[12]鄭惠良，楊瑩，齊偉，等.腦卒中后抑郁癥患者血漿、腦脊液中神經遞質含量的高效液相色譜法測定[J].鄭州大學學報，2008，43（5）：1016-1018.

[13]Pogarell O， Koch W，Ppperl G， et al. Striatal dopamine release after prefrontal repetitive transcranial magnetic stimulation in major depression： preliminary results of a dynamic [123I] IBZM SPECT study [J]. J Psychiatry Res ，2006，40（4）：307—314.

[14]楊江勝， 王達鵬， 高志強， 等. 丁苯酞軟膠囊聯合曲唑酮治療缺血性卒中后抑郁的效果評價[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志， 2016， 14（21）： 2557-2558.

[15]Wang L， Tao Y， Chen Y， et al. Association of post stroke depression with social factors， insomnia，and neurological status in Chinese elderly population[J]. Neurological Sciences， 2016， 37（8）： 1305-1310.

[16]江開達. 抑郁障礙防治指南[M]. 北京：北京大學醫學出版社，2007.