新版WFNS分級系統對動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后評估意義

邱濤 韓靜靜

摘要：目的：在第十五屆世界神經外科大會上，Sano等人提出了世界神經外科聯盟分級系統的修訂版本（modified World Federation of Neurological Societies Scale，m-WFNSS）。本研究旨在評估動脈瘤性蛛網膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage， aSAH）患者預后評估方面的臨床價值。方法：收集269例發病后72小時內行手術治療的aSAH患者臨床資料，記錄患者年齡、性別、術前患者的GCS評分、體格檢查（是否存在偏癱或失語）、并發癥及手術方式等結果。患者出院時，用格拉斯哥轉歸量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）評價預后。用統計學方法分析m-WFNSS的臨床價值。結果：在m-WFNSS任何相鄰分級水平之間，患者GOS均值均有顯著的統計學差異（P<0.05）; Spearman檢驗和logistic回歸分析證明m-WFNSS與患者預后呈顯著負相關。結論：雖然m-WFNSS仍需進一步改進，但是m-WFNSS評估aSAH患者預后更簡單、可靠。

關鍵詞：蛛網膜下腔出血;WFNS分級系統;顱內動脈瘤;預后

【中圖分類號】R322.1??? 【文獻標識碼】A??? 【文章編號】2107-2306（2019）03-024-02

0、前言

目前常用的分級系統包括世界神經外科聯盟分級（World Federation of Neurological Societies Scale， WFNSS）[1]，Hunt和Hess分級（Hunt and Hess Scales， HHS）及其改良版本[2，3]，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Score， GCS）等[4]，上述分級系統都以患者的意識水平作為主要的預后因素。HHS各個分級水平之間界限不明確[4]，學者們試圖引用GCS解決此問題，于是WFNS委員會一致同意將GCS作為主要的預后因素，并且將“局灶性神經功能缺損”作為另一預后因素[1]。最近Sano等認為無論是否存在“局灶性神經功能缺損”，GCS14分應該劃分到Ⅱ級中，GCS13分劃分到Ⅲ級中，并且制定了m-WFNSS。本研究試圖利用統計學方法驗證m-WFNSS的臨床價值。

一、資料與方法

1、研究對象

本研究的研究對象為269例2013年1月至2019年1月患病72小時內行手術治療（包括血管內介入治療）的aSAH患者。

二、研究方法

2.1 一般臨床資料

記錄患者年齡、性別、入院時的GCS評分、體格檢查（是否存在偏癱或失語）、并發癥、出院時GOS及手術方式等結果。如果患者因各種原因（失語、氣管插管等）而不能言語，則把語言障礙、氣管插管患者GCS語言反應項目得分定為1分。

2.2 診斷標準（納入標準及排除標準）

患者的選擇標準，均明確診斷為aSAH，并且符合以下標準：1、具備一項或多項臨床癥狀，如頭痛、惡心嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征、腦神經功能障礙等;2、影像學檢查，顱腦CT 掃描顯示蛛網膜下腔出血，CT 血管造影（computerizedtomography angiography，CTA）確診為顱內動脈瘤，或磁共振血管成像（magneticresonance angiography，MRA）顯示顱內動脈瘤，或經顱腦血管數字減影技術（digitalsubtraction angiography，DSA）確診為顱內動脈瘤;3、手術方式為開顱動脈瘤夾閉術或血管內介入栓塞術;4、術后患者均靜脈泵入尼莫地平。

以下情況的患者予以排除：1、年齡小于20歲;2、發病時間無法確定;3、既往患有嚴重并發癥。

2.3 預后評定

出院時用GOS作為判斷患者預后的標準，五個描述性等級分別量化為1分、2分、3分、4分及5分。將GOS分為兩個亞組，GOS1-3分定義為預后不良，GOS 4-5分定義為預后良好。

2.4 統計學方法

應用SPSS 17.0進行統計學處理。用曼-惠特尼u檢驗（Mann-whitney u test）比較m-WFNSS內部相鄰等級水平的aSAH患者GOS均數值是否存在顯著的統計學差異;預后相關性用spearman檢驗及logistic 回歸分析。

三、結果

1、一般結果

患者的平均年齡為54.0±10.7歲，男性患者116例，女性患者153例，男性與女性的比例為1：1.3。所選患者均行手術治療，其中行開顱動脈瘤夾閉術的患者為227例（84.4%），行血管內介入栓塞治療的患者為35例（13.0%），既行動脈瘤夾閉術又行血管內介入栓塞治療的患者為7例（2.6%）。

2、統計學分析

2.1 預后結果

患者出院時臨床轉歸結果，見表1。

2.2.m-WFNSS內部相鄰等級水平之間的GOS均值分析

在m-WFNSS中，Ⅰ級154例患者，Ⅱ級41例患者，Ⅲ級16例患者，Ⅳ級45例患者，Ⅴ級13例患者，各相鄰等級之間的GOS均值均具有明顯的統計學差異（P<0.05）。

2.3 m-WFNSS與患者預后相關性分析

Spearman相關分析結果示：m-WFNSS與患者預后成完全負相關（分別為r=-1.000、-1.000，P值均<0.01），提示患者的級別越高，患者的預后越差。

2.4 m-WFNSS與患者預后分布相關性分析

以m-WFNSS的最低分級作為參考，通過logistic 回歸分析，計算出分級系統內部其余四個等級的相對危險系數（OR）。 OR隨著分級水平的提高而增加。

三、討論

患者的意識水平是評價aSAH患者病情的最好指標[1]，GCS因具有較低的觀察者間差異，作為意識水平的評估工具已廣泛應用于醫學界。因此，它可以作為分級系統的有效引用因素。

原版WFNSS和m-WFNSS分級設置的區別主要在Ⅱ級和Ⅲ級。原版WFNSS的Ⅱ級和Ⅲ級以神經功能缺損和GCS評分加以區別，而m-WFNSS的Ⅱ級和Ⅲ級僅以GCS評分作為引用因素，Sano等人的研究表明GCS13分、14分不會在同一個等級水平中。GCS13分患者平均GOS明顯低于GCS14分患者的平均GOS。原版WFNSS所引用的神經功能缺損主要包括“偏癱”或“失語”，特別是“失語”的概念更能產生混淆，“失語”可以表示患者不能進行任何語言交流，而GCS語言反應項目得分應該為1分，就這而言，即使清醒患者的最高GCS評分也只能為11分。如果按照原版WFNSS進行分級，該患者即不能分到Ⅱ級又不能分到Ⅲ級，只能分到Ⅳ級。同理，清醒伴有語言功能障礙的患者的GCS評分為15分，只能劃分到Ⅰ級。m-WFNSS排除了“神經功能缺損”，這就避免了上文所提到的概念混淆。m-WFNSS排除了“神經功能缺損”，不僅避免概念上的混淆，而且在臨床應用上顯得更簡單、便捷。

另外，每個分級系統在預測患者預后方面都不能100%的準確。影響aSAH患者預后的因素很多，包括年齡、動脈瘤大小、動脈瘤位置、治療措施、既往史、術前并發癥、治療時機、腦血管痙攣等[5]。故臨床醫生在評價患者預后時，需結合患者的臨床分級和影響患者的其他因素進行綜合評價。

到目前為止，還沒有一個可以廣泛接受的分級系統評估aSAH患者的預后，隨著更先進醫療技術的出現，HHS已不夠準確地評估患者預后[6]。而m-WFNSS克服了HHS的缺點，我們建議推廣該分級系統。

參考文獻

[1]Drake CG， Hunt WE， Sano K et al. Report of World Federation of Neurological Surgeons Committee on a universal subarachnoid hemorrhage grading scale [J]. J Neurosurg，1988，68（6）： 985-986.

[2]Hunt WE， Hess RM. Surgical risk as related to time of intervention in the repair of intracranial aneurysms[J]. J Neurosurg，1998，28： 14-20.

[3]Hunt WE，Kosnik EJ. Timing and perioperative care in intracranial aneurysm surgery[J]. Clin Neurosurg，1974，21：79-89.

[4]Teasdale G，Jennett B. Assessment of impaired and coma： a practical scale [J]. Lancet，1974，2（7872）： 81-84.

[5]時忠華，周岱，王中等. 術前因素對顱內動脈瘤手術預后的影響[J].中國臨床神經外科雜志，2006，11（4）： 230-231.

[6]王洪生，趙佩林，王志明等. 早期顯微手術治療破裂大腦中動脈動脈瘤[J]. 中國微侵襲神經外科雜志，2011，16（1）： 26-27.