慢性血透患者的血壓與心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)

肖芳

【摘? 要】透析中收縮壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)存在一定關(guān)系，近期研究發(fā)現(xiàn)血透患者的收縮壓升高與死亡風(fēng)險(xiǎn)線性相關(guān)。本文探討了收縮壓與心血管并發(fā)癥之間的關(guān)系。在383名參與者中采用[3]研究收縮壓與心血管并發(fā)癥（心衰、心肌梗死、缺血性卒中和外周動(dòng)脈疾病）之間的關(guān)系。我們注意到透析前收縮壓≥128mmHg的患者與透析前收縮壓≤112mmHg的患者相比，心血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上。透析前收縮壓與心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)呈線性關(guān)聯(lián)，因此該指標(biāo)可能是一個(gè)重要的治療目標(biāo)。

【關(guān)鍵詞】收縮壓;心血管并發(fā)癥

【中圖分類號】R544????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）01-0255-02

1 對象與方法

1.1 對象 在進(jìn)行維持性血透的患者中，有研究發(fā)現(xiàn)透析中測量的收縮壓（SBP）水平與患者死亡率之間相關(guān)。與小于140mmHg的患者相比，在透析前測量的SBP大于140mmHg的血透患者死亡率風(fēng)險(xiǎn)更高。有研究證實(shí)透析中SBP與死亡率之間存在相關(guān)性，然而該結(jié)論是否適用于造成血透患者死亡的主要原因之一的心血管疾病尚無定論。為研究血壓與心血管并發(fā)癥的關(guān)系，我們分析了透析中（開始透析前測量）和透析前（在病患隨訪時(shí)）測量的SBP與心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

數(shù)據(jù)準(zhǔn)備： 我們抽取本院慢性腎功能不全的患者中377位開始慢性血透并定期隨訪的患者，并對透析中和透析前患者的血壓進(jìn)行了測量。

待測度量： 本研究中我們考慮血壓測度是收縮壓（SBP），計(jì)量單位毫米汞柱mmhg。

在本文研究中在血透開始后6個(gè)月，對患者的透析過程進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄，并在每次血透開始時(shí)記錄血壓。我們使用從1周內(nèi)的透析記錄中獲得的血壓測量平均值作為透析中血壓，使用隨訪時(shí)采集的3個(gè)靜息血壓的平均值作為透析前血壓值。

觀測結(jié)果： 我們記錄心血管并發(fā)癥的時(shí)間以確定其發(fā)生在透析中還是透析前。心血管并發(fā)癥包括心衰、心肌梗死、缺血性中風(fēng)和外周動(dòng)脈疾病。對患者每6個(gè)月進(jìn)行電話隨訪，詢問他們是否感覺有發(fā)生心血管并發(fā)癥的征兆，或是否在此期間接受過相關(guān)治療。我們根據(jù)臨床癥狀、靜脈監(jiān)測數(shù)據(jù)和住院患者的心電圖確定心力衰竭并發(fā)癥。根據(jù)急性缺血癥狀、心臟相關(guān)標(biāo)記物水平和心電圖判斷是否發(fā)生心肌梗死。由神經(jīng)學(xué)專家協(xié)助判斷所有提示中風(fēng)的住院治療的患者情況，記錄疑似的和確診的缺血性中風(fēng)。外周動(dòng)脈疾病通過護(hù)士的護(hù)理記錄來確定。

協(xié)變量： 通過患者的陳述和隨訪記錄的心血管并發(fā)癥來確定心血管病史。對于透析前血壓的分析，從與透析前血壓測量相同的隨訪中獲得相關(guān)協(xié)變量信息。對于透析中血壓的分析，在透析測量血壓測量前，從最近的隨訪記錄中獲得協(xié)變量信息。從透析記錄中提取的常規(guī)臨床護(hù)理中所選擇的指標(biāo)包括透析劑量、血清白蛋白和血紅蛋白水平。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)方法： 我們對數(shù)據(jù)作四分位數(shù)分類并采用多變量回歸模型[3]分析SBP與相關(guān)因素的關(guān)聯(lián)度。首先考慮心血管疾病的總體人群發(fā)生率;其次考慮心血管疾病誘因;最后加入對透析相關(guān)因素的考慮。

2 結(jié)果

透析中SBP水平與透析前SBP之間存在一定相關(guān)性（相關(guān)系數(shù)=0.34;P<0.001） （表1）。在隨訪期間共觀察到113例心血管并發(fā)癥。具體情況如下：59例心力衰竭、19例心肌梗死、8例中風(fēng)、18例外周動(dòng)脈疾病、7例心肌梗死和心衰、1例心肌梗死和外周動(dòng)脈疾病。此外透析中SBP的最低或最高四分位數(shù)與心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間無明顯相關(guān)性（表2）。在分析模型中考慮人口特征后，與透析前SBP≤112 mmHg的患者相比，透析前SBP≥128 mmHg的患者心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加2倍以上（表2）。

3 討論

我們發(fā)現(xiàn)透析前SBP與心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間有強(qiáng)正相關(guān)性。此前有研究提到透析中SBP與心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間沒有關(guān)聯(lián)[2]，然而該研究中并未明確考慮透析前血壓。另一項(xiàng)研究[5]提及居家采集的血壓與心血管疾病死亡有關(guān)。研究[4]發(fā)現(xiàn)血透患者的透析前SBP與左心室肥大臨床評估的相關(guān)性強(qiáng)于透析中SBP。

表2數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明應(yīng)測量透析前的SBP并將其作為治療的潛在目標(biāo)以改善結(jié)果。此外當(dāng)患者在內(nèi)科或心臟科就診時(shí)，在臨床治療中測量血壓可能有助于指導(dǎo)治療以改善血透療效。目前臨床實(shí)踐中經(jīng)常將血壓的治療與腎科關(guān)聯(lián)[1]，其實(shí)非腎科的科室更可能采集到透析前血壓。值得注意的是僅依靠透析中的測量SBP可能會(huì)導(dǎo)致血壓過度治療，導(dǎo)致透析內(nèi)低血壓和其他不良后果，如心肌震顫。相關(guān)數(shù)據(jù)以及因素需要被血透患者血壓控制臨床實(shí)驗(yàn)所考慮。

4 小結(jié)

本文研究發(fā)現(xiàn)透析前監(jiān)測SBP與心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)之間存在較顯著的關(guān)聯(lián)。研究結(jié)果表明透析前測量血壓可能更合適作為治療目標(biāo)，為血透患者的臨床管理提供啟示以降低血透治療中心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并有助于設(shè)計(jì)降低血透患者血壓的臨床試驗(yàn)。

參考文獻(xiàn)

[1]?? 葉任高，清瑞.腎臟病診斷與治療學(xué)[M] 民衛(wèi)生出版社 ，1994：28-630

[2]?? 王湄川，劉滄桑.血透防止低血壓的探索[J]. 中國血液凈化，2004，11（3）：602

[3]?? Cox回歸模型： https：//baike.baidu.com/item/COX回歸模型

[4]?? 陳紅， 鐘愛民. 維持性血透患者左心室肥厚的危險(xiǎn)因素[J]. 中國全科醫(yī)學(xué)， 2005， 8（15）：1244-1245.

[5]?? 魯智敏， 趙正焱， 張欣. 居家血壓測量在血透病人中應(yīng)用[J]. 國際護(hù)理學(xué)雜志， 2012， 31（7）：1182-1184.