腰硬聯(lián)合麻醉與自控硬膜外鎮(zhèn)痛用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床研究

李開(kāi)顏+蔡海瑩

【摘要】 目的 探究腰硬聯(lián)合麻醉與自控硬膜外鎮(zhèn)痛用于鎮(zhèn)痛方案的可行性及安全性。方法 450例分娩的初產(chǎn)婦， 采用前瞻性、隊(duì)列對(duì)照研究方法將產(chǎn)婦分為研究組和對(duì)照組， 每組225例。兩組均進(jìn)行產(chǎn)程常規(guī)管理， 在此基礎(chǔ)上研究組行腰硬聯(lián)合麻醉與自控硬膜外鎮(zhèn)痛， 對(duì)照組未行分娩鎮(zhèn)痛。觀察并比較兩組產(chǎn)婦的視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、新生兒出生情況、不良反應(yīng)發(fā)生情況等指標(biāo)。結(jié)果 鎮(zhèn)痛后， 研究組產(chǎn)婦VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；兩組產(chǎn)后2 h內(nèi)陰道出血量、產(chǎn)后出血率、新生兒 Apgar評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為5.8%， 與對(duì)照組的6.2%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 腰硬聯(lián)合麻醉與自控硬膜外鎮(zhèn)痛用于臨床分娩鎮(zhèn)痛， 具有見(jiàn)效快、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點(diǎn)， 能夠快速有效的減輕產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的痛苦， 可以在臨床上推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 腰硬聯(lián)合麻醉；自控硬膜外鎮(zhèn)痛；視覺(jué)模擬評(píng)分法；新生兒Apgar評(píng)分

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.30.006

【Abstract】 Objective To investigate feasibility and safety by combined spinal-epidural anesthesia and patient-controlled epidural analgesia for labor analgesia. Methods A total of 450 primipara were divided by perspective cohort controlled method into research group and control group， with 225 cases in each group. Both groups received conventional labor management， and the research group received additional combined spinal-epidural anesthesia and patient-controlled epidural analgesia， while the control group received no labor analgesia. Observation and comparison was made on visual analogue scale （VAS） score， neonatal condition， and adverse reactions between the two groups. Results After analgesia， the research group had obviously lower VAS score than the control group （P<0.05）. There was no statistically significant difference of 2 h postpartum colporrhagia volume， postpartum hemorrhage rate， and neonatal Apgar score between the two groups （P>0.05）. The research group had incidence of adverse reactions as 5.8%， which was 6.2% in the control group， and their difference had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion Implement of combined spinal-epidural anesthesia and patient-controlled epidural analgesia contains advantages of quick efficiency and good analgesia effect for clinical labor analgesia. This method can show fast and effective relief of labor analgesia， and it is worth clinical promotion and application.

【Key words】 Combined spinal-epidural anesthesia； Patient-controlled epidural analgesia； Visual analogue scale； Neonatal Apgar score

隨著人們生活質(zhì)量的不斷提高以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)、科技水平的快速發(fā)展， 產(chǎn)婦對(duì)于分娩過(guò)程中的鎮(zhèn)痛要求越來(lái)越高， 產(chǎn)婦及其家屬均要求：確保母嬰平安的基礎(chǔ)上， 在分娩的過(guò)程中減輕疼痛， 很多甚至?xí)箧?zhèn)痛分娩。藥物作用下的鎮(zhèn)痛分娩是指利用麻醉藥物、鎮(zhèn)痛藥物， 來(lái)達(dá)到減輕產(chǎn)婦分娩疼痛的目的[1]。本研究采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯-硬膜外聯(lián)合麻醉， 加產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛 [硬膜外聯(lián)合阻滯（combined spinal-epidural analgesia， CSEA）、 硬膜外自控鎮(zhèn)痛（patient-controlled epidural analgesia， PCEA）]的方法對(duì)產(chǎn)婦實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛， 觀察實(shí)施后的鎮(zhèn)痛效果， 以及對(duì)產(chǎn)婦、新生兒的影響及副作用。現(xiàn)將本研究報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇在2013年1月～2016年6月入院分娩的足月初產(chǎn)婦450例， 年齡22～34歲， 身高155～175 cm， 體重55～80 kg， 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)， 單胎、頭位足月妊娠擬陰道試產(chǎn)， 無(wú)麻醉禁忌證， 無(wú)產(chǎn)科并發(fā)癥， 無(wú)內(nèi)科合并癥， 簽署知情同意書(shū)。采用前瞻性、隊(duì)列對(duì)照研究方法將產(chǎn)婦分為研究組和對(duì)照組， 每組225例。研究組患者年齡22～34歲， 平均年齡（26.4±2.6）歲， 孕齡（286.0±6.3）d；

對(duì)照組患者年齡23～34歲， 平均年齡（27.5±2.3）歲， 孕齡（284.0±6.9）d。兩組年齡、孕周等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 初產(chǎn)婦臨產(chǎn)后常規(guī)開(kāi)放靜脈通道、按常規(guī)進(jìn)行產(chǎn)程常規(guī)管理。檢查宮口開(kāi)大至1～2 cm時(shí)， 研究組開(kāi)始實(shí)施麻醉操作：產(chǎn)婦取左側(cè)臥位， L2～3間隙進(jìn)行腰硬聯(lián)合穿刺， 蛛網(wǎng)膜下腔穿刺成功后， 給予舒芬太尼5 μg（生理鹽水稀釋至3 ml）， 給藥后向頭端置硬外管3.5 cm， 硬外管另一端連接自控PCA泵。自控PCA泵均為0.1%鹽酸羅哌卡因+0.25 μg/ml

舒芬太尼混合液100 ml， 硬膜外負(fù)荷劑量6 ml， 并且使劑量維持在6～8 ml/hr， PCA劑量為3～4 ml， 將鎖定時(shí)間為15 min。當(dāng)宮口全部打開(kāi)時(shí)停藥， 胎兒分娩出后繼續(xù)開(kāi)啟自控PCA。對(duì)照組不采用其他鎮(zhèn)痛措施， 產(chǎn)程按常規(guī)處理。

1. 3 觀察指標(biāo) 觀察并比較兩組產(chǎn)婦的VAS評(píng)分、新生兒出生情況、分娩并發(fā)癥及合并癥的發(fā)生情況等指標(biāo)。

1. 4 鎮(zhèn)痛效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 在宮口張開(kāi)到7～8 cm， 是疼痛最劇烈的時(shí)候， 將兩組初產(chǎn)婦自訴的產(chǎn)痛程度分為四個(gè)等級(jí)， 以VAS 0～10 cm標(biāo)尺判斷疼痛程度， 0為無(wú)痛， 10為能想象的最劇烈的疼痛， 由產(chǎn)婦對(duì)疼痛情況進(jìn)行評(píng)分；0～2分則表示無(wú)痛、輕痛、極易耐受；3～5分表示中度疼痛、易耐受；6～8分表示強(qiáng)烈疼痛、難耐受；9～10分表示極度疼痛、不能耐受。

1. 5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組產(chǎn)婦VAS評(píng)分比較 鎮(zhèn)痛后， 研究組產(chǎn)婦VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2. 2 兩組產(chǎn)婦生產(chǎn)后出血情況和新生兒情況比較 產(chǎn)后2 h內(nèi)陰道出血量：研究組為（291.72±58.35）ml， 對(duì)照組為（298.85±62.58）ml， 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.25， P>0.05）；產(chǎn)后出血率：研究組為6.67%（15/225）， 對(duì)照組為7.11%（16/225）， 兩組產(chǎn)后出血率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.03， P>0.05）。新生兒 Apgar評(píng)分：研究組1 min評(píng)分為（9.15±1.56）分， 對(duì)照組為（9.36±1.81）分， 兩組 1 min評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.32， P>0.05）；研究組5 min評(píng)分為（9.83±0.61）分， 對(duì)照組為（9.76±0.83）分， 兩組5 min評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.02， P>0.05）。

2. 3 兩組產(chǎn)婦不良反應(yīng)比較 研究組產(chǎn)婦有13例出現(xiàn)惡心嘔吐、胸悶、呼吸異常， 不良反應(yīng)發(fā)生率為5.8%；對(duì)照組產(chǎn)婦有14例出現(xiàn)不良反應(yīng)， 不良反應(yīng)發(fā)生率為6.2%， 兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。未見(jiàn)其他不良反應(yīng)。

3 討論

分娩疼痛可以引起產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮不安、宮縮乏力、生產(chǎn)過(guò)程延長(zhǎng)；產(chǎn)婦通氣過(guò)度、耗氧量增加從而引起胎兒低氧血癥、酸中毒等不良后果[2]。隨著產(chǎn)婦及其親屬對(duì)分娩鎮(zhèn)痛的要求越來(lái)越高， 如何減輕甚至消除分娩疼痛、倡導(dǎo)生殖健康， 成為國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究熱點(diǎn)。理想的分娩鎮(zhèn)痛方式應(yīng)具備對(duì)母嬰影響較小、給藥方便、起效快速、滿足整個(gè)產(chǎn)程及產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)的鎮(zhèn)痛需求， 避免神經(jīng)阻滯影響子宮收縮和產(chǎn)婦活動(dòng)， 產(chǎn)婦清醒并可參與分娩過(guò)程， 并滿足整個(gè)分娩過(guò)程的需要[3]。由于椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛法有鎮(zhèn)痛效果確切、對(duì)呼吸循環(huán)影響較小、對(duì)中樞神經(jīng)無(wú)抑制作用、可控性強(qiáng)并易取得產(chǎn)婦配合等優(yōu)點(diǎn)， 目前它被認(rèn)為是較為理想的分娩鎮(zhèn)痛方法[4]。硬膜外分娩鎮(zhèn)痛法是應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)的一種分娩鎮(zhèn)痛方法， 優(yōu)點(diǎn)是生命體征平穩(wěn)， 可將鎮(zhèn)痛持續(xù)至手術(shù)產(chǎn)麻醉， 缺點(diǎn)是顯效較慢， 用藥量大。PCEA著重需要產(chǎn)婦的積極參與， 從而減少醫(yī)護(hù)人員工作量， 并使有效藥物劑量降到最低。但合理的鎖定時(shí)間、劑量， 麻醉醫(yī)師的定時(shí)訪視是確保安全的重要前提。CSEA用小劑量阿片類或小劑量局部麻醉藥行腰麻鎮(zhèn)痛， 同時(shí)硬膜外腔置管可以延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間以及滿足手術(shù)產(chǎn)的需要， 具有見(jiàn)效快、用藥量少、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯較輕、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)受到很小的影響， 所以產(chǎn)婦的行動(dòng)幾乎不受影響。

通常情況下產(chǎn)程鎮(zhèn)痛方法有靜脈注射杜冷丁等止痛藥， 吸入笑氣止痛、水針療法、CSEA等， 在國(guó)內(nèi)各項(xiàng)研究中， 除CSEA鎮(zhèn)痛延長(zhǎng)第二產(chǎn)程外尚未見(jiàn)各種鎮(zhèn)痛方法影響產(chǎn)程進(jìn)展的報(bào)道[5]。有些學(xué)者認(rèn)為分娩鎮(zhèn)痛活躍期宮口開(kāi)大1.4 cm， 活躍期和第二產(chǎn)程分別延長(zhǎng)為1 h和12 min， 本研究與國(guó)內(nèi)研究接近， 國(guó)外的大型醫(yī)院中50%采用單純硬膜外鎮(zhèn)痛， 只有11%采用CSEA；國(guó)內(nèi)研究CSEA確實(shí)影響產(chǎn)程進(jìn)展[6]， 故本院采用產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛方案為腰硬聯(lián)合麻醉+產(chǎn)婦自控的硬膜外鎮(zhèn)痛。

本研究結(jié)果表明， 腰硬聯(lián)合麻醉+產(chǎn)婦自控硬膜外鎮(zhèn)痛與其他分娩鎮(zhèn)痛方法相比有四個(gè)優(yōu)點(diǎn)：①鎮(zhèn)痛效果好， 縮短了產(chǎn)程， 也縮短了產(chǎn)婦分娩疼痛的時(shí)間；②未影響分娩方式， 也不抑制胎兒呼吸、循環(huán)功能， 產(chǎn)后出血量也未見(jiàn)增加， 也無(wú)明顯不良反應(yīng)；③產(chǎn)婦得神經(jīng)系統(tǒng)受影響較小， 以至于意識(shí)清醒、能主動(dòng)配合完成分娩這一過(guò)程；④產(chǎn)婦因?yàn)榛顒?dòng)自如， 沒(méi)有影響其行走和第二產(chǎn)程屏氣， 所以達(dá)到了理想的分娩鎮(zhèn)痛， 因此本院所采用分娩鎮(zhèn)痛方案是有效、安全性高的， 可以在臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

[1] 刁敏， 柳慧， 林雪梅.腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)有效性及安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià).中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 14（10）：1218-1224.

[2] 熊桂生.腰-硬聯(lián)合麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛140例觀察分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)， 2013， 19（4）：78.

[3] 張曉俊， 蔡海琴.羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼用于妊娠期高血壓疾病患者無(wú)痛分娩的臨床觀察.中國(guó)婦幼保健， 2013， 28（32）： 5365-5367.

[4] 劉國(guó)中， 趙東芳， 張付軍， 等.腰-硬聯(lián)合麻醉阻滯用于分娩鎮(zhèn)痛下三種不同給藥方法的應(yīng)用效果觀察.首都醫(yī)藥， 2013， 2（20）：37-38.

[5] 翟曉莉.腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉用于分娩鎮(zhèn)痛的臨床效果比較.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥， 2015， 22（23）：107-108， 111.

[6] 周國(guó)偉， 邊丹秀， 徐萌艷.腰麻及硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用于產(chǎn)科分娩鎮(zhèn)痛的臨床探討.中國(guó)性科學(xué)， 2016， 25（1）：120-122.

[收稿日期：2016-08-22]