重度高血壓性視網膜病變患者黃斑視網膜厚度和視盤周圍神經纖維層厚度的變化

蘇銳鋒 蘇暢 譚小波 董微莉

(承德醫學院附屬醫院眼科，河北 承德 067000)

高血壓為臨床上常見疾病，其最主要的臨床病理改變為小、微動脈病變。微小血管病變必將導致微循環改變，在眼部可引起高血壓性視網膜病變。臨床上關于高血壓性眼底病變對黃斑和視神經的影響鮮有研究，本研究通過隨訪重度高血壓性視網膜病變患者，應用光相干斷層掃描儀(OCT)觀察其黃斑視網膜厚度和視盤周圍視網膜神經纖維層(pRNFL)厚度的變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取承德醫學院附屬醫院2017年1月至2019年1月就診的高血壓患者，篩查出重度高血壓性視網膜病變(Keith-Wagener法Ⅳ級)，現血壓已控制平穩者30例，隨機選取兩眼中的1眼作為高血壓組。并選取與患者年齡、性別構成比相匹配健康人志愿者30例(30眼)作為對照組。高血壓組男11例，女19例，平均年齡(52.4±6.17)歲；對照組男16例，女14例，平均年齡(56.1±8.34)歲。兩組一般資料無顯著差異(P>0.05)。所有患者隨訪1年。本研究符合《赫爾辛基宣言》并通過承德醫學院倫理委員會，所有患者知情同意、自愿參與研究，并簽署知情同意書。

1.2高血壓性視網膜病變診斷標準及分級 高血壓性視網膜病變診斷標準參照李建軍等〔1〕制定的高血壓性視網膜病變遠程篩查與診斷分級標準。高血壓性視網膜病變分級根據Keith-Wagener法：Ⅰ級：視網膜小動脈輕度普遍變細，小動脈管徑均勻，無局部縮窄。Ⅱ級：明顯小動脈狹窄及局部管徑不規則。Ⅲ級：彌漫小動脈明顯狹窄及管徑不規則，合并視網膜出血、滲出和棉絮狀斑。Ⅳ級：在Ⅲ級基礎上加上視盤水腫。

1.3納入標準 ①明確診斷高血壓性視網膜病變(Ⅳ級)。②能配合隨訪及檢查。③屈光介質清晰。④眼軸長度22～25 mm。⑤眼壓10～21 mmHg。

1.4排除標準 ①除外合并高血壓性視網膜病變的其他視網膜疾病，如糖尿病視網膜病變、黃斑變性、黃斑水腫、視網膜色素變性等。②患有可能引起視神經病變疾病者，如青光眼、腦腫瘤、顱內壓增高等。③服用可能損傷視網膜、視神經藥物者。④既往外傷史或眼部手術史。⑤球鏡度≥±5.0 D。

1.5檢查方法

1.5.1常規檢查 所有納入對象進行相關眼科檢查，主要包括：病史、最佳矯正視力、眼壓測量、裂隙燈檢查、眼底檢查。

1.5.2OCT檢查 所有研究對象散瞳、使用RTVue-100 SD-OCT(美國Optovue公司)行黃斑模塊和視盤模塊掃描。黃斑區掃描范圍為中心凹區(黃斑中心凹1 mm圓形區域)、內環區(黃斑中心凹>1 mm且≤3 mm區域內)、外環區(黃斑中心凹>3 mm且≤6 mm區域內)。pRNFL厚度測量指標包括平均值、上方區域、下方區域、顳側區域和鼻側區域。每位受檢者均由同一位經驗豐富的醫師掃描3次，選取其中清晰度最高的圖像進行數據分析。

1.6治療方法 請心內科會診，明確病因、根據血壓情況給予藥物治療，控制血壓平穩。眼底情況主要給予對癥治療，促進視網膜出血、滲出吸收。

1.7統計學方法 采用SPSS16.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組黃斑視網膜厚度比較 隨訪開始時，高血壓組黃斑中心凹、內環區、外環區視網膜厚度均顯著大于對照組(均P<0.05)。隨訪1年后，高血壓組黃斑中心凹、內環區、外環區視網膜厚度均顯著低于對照組(均P<0.05)。高血壓組隨訪1年后，黃斑中心凹、內環區、外環區視網膜厚度均顯著低于隨訪開始時(均P<0.05)；對照組隨訪1年后，黃斑區視網膜厚度有變薄趨勢，但差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

2.2兩組pRNFL比較 隨訪開始時，高血壓組pRNFL均顯著大于對照組(均P<0.05)。隨訪1年后，高血壓組pRNFL平均值、上方區域、下方區域和鼻側區域均顯著低于對照組(均P<0.05)，顳側區域pRNFL兩組無統計學差異(P>0.05)。高血壓組隨訪1年，pRNFL平均值、上方區域、下方區域、顳側區域和鼻側區域均顯著低于隨訪開始時(均P<0.05)。對照組隨訪1年，pRNFL隨訪前后差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

3 討 論

高血壓是臨床多發病和常見病，我國老年原發性高血壓發病率為 57%〔2〕，且發病率持續升高并有年輕化趨勢〔3，4〕。高血壓早期病理改變為小動脈痙攣，其視網膜小動脈在高血壓初期即會發生痙攣，其必將影響視網膜血流，導致視網膜的微循環變化。研究表明高血壓可引起視網膜中央動脈血管的硬化、血管彈性下降、阻力增加，導致靶器官缺血受損〔5～7〕，并且血壓的急劇升高可導致脈絡膜小動脈血管壁纖維蛋白樣壞死，視網膜外屏障受損，出現視網膜出血、滲出、水腫，視盤及盤周視網膜水腫〔8，9〕。OCT是一種無創、可重復性好、高分辨率，可對活體組織顯微成像的影像診斷技術〔10，11〕，可用于視網膜及視神經纖維層厚度的觀察和隨訪比較。患者種族、性別、年齡及屈光狀態等因素也會影響黃斑視網膜和pRNFL厚度〔12，13〕，為了減少上述因素對檢查結果的影響，本研究選擇年齡、性別構成比相同的正常人群作為對照。所有高血壓患者隨訪期間血壓平穩，并且排除青光眼、視網膜色素變性等其他影響視神經、視網膜疾病，減少因血壓波動和其他病因導致的結果誤差。

本研究結果表明及時去除病因，控制患者血壓，黃斑及視盤水腫消退，有利于視力的恢復〔14，15〕。王志玉等〔9〕觀察到高血壓性視網膜病變黃斑水腫經治療后視力及視網膜厚度恢復較好，但隨訪3個月黃斑區視網膜厚度仍稍高于正常值。本研究結果說明高血壓性視網膜病變(Ⅳ級)對視網膜、視神經損傷是不可逆的，即使血壓已控制于正常范圍，但仍可出現視神經纖維層的變薄。