顱腦創傷臨床救治指南

龔浩

【中圖分類號】R197????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）04-0011-01

顱腦創傷是臨床常見創傷，可以獨立存在，也可以同其他損傷合并存在。根據顱腦部位將顱腦創傷分成腦損傷、顱骨損傷、頭皮損傷等，同時，三者可以并存，腦損傷包括腦挫裂傷、腦震蕩、腦干損傷、彌漫性軸索損傷等;顱骨損傷包括顱底骨折、顱蓋骨折以及凹陷性骨折;頭皮損傷包括頭皮撕脫傷、頭皮裂傷以及頭皮血腫。根據顱腦創傷的發生時間和類型又可以分成原發性和繼發性兩種。根據顱腔內物質與外界是否交通可以分成開放性和閉合性顱腦損傷。創傷程度可以分成四種：輕度、中度、重度、危重度。

顱腦創傷具有病癥變化快、發病率高、手術治療偏多的特點，顱腦創傷占據所有創傷病癥的20%，但是發生概率卻非常高，處于創傷病癥中第二易發疾病，死亡概率則在創傷病癥中最高。

1 顱腦創傷誘發因素

由于人體之間的接觸力作用到頭部或者暴力碰撞頭部導致引發顱腦創傷，一般引發的主要原因有高空墜落、車禍、拳擊傷、刀傷、擠壓傷等，在戰爭時期大多數為武器傷害、爆炸性傷害帶來的沖劑導致。

1.1 直接性損傷：減速損傷：頭部運動過程中撞擊靜止物體導致突然速度下降引發顱腦損傷;加速損傷：運動物體直接作用力在靜止的頭部，導致頭部突然呈現加速運動引發顱腦損傷;擠壓損傷：頭部受到多方面物體作用力導致頭部受到擠壓引發顱腦損傷。其中減速損傷情況比較嚴重，受到作用力以及不受作用力的面都可能發生損傷，一般不受作用力的面發生的損傷更嚴重;加速損傷情況一般較輕，大多數在受力面發生顱腦損傷。

1.2間接性損傷：爆炸沖擊損傷;胸部受到擠壓時導致胸內壓急劇上升，血液直沖頭部引發顱腦損傷;墜落時雙足或臀部先著地，外地沖擊沿著脊柱上升頭部導致顱腦損傷;身體突然受到外作用力導致頭部慣性甩動引發顱腦損傷。

顱腦損傷中，閉合性損傷機制非常復雜。因為露骨表現為不規則中空以及堅硬圓球形的容器，當外部作用力突然沖擊頭部，不僅會引發顱腦損傷和凹陷性骨折，還會腦汁腦補出現急速回彈現象，導致顱內壓迅速增高和迅速降低，形成負壓。與此同時，顱腦除了受力面發生損傷之外，還會在負壓的影響下，導致不受作用力的那一面受到損傷。受到作用力的那一面形成的損傷為沖擊上，反之，不受作用力的面為對沖傷。根據臨床數據表明，大多數的顱腦損傷并非單純因素引發，一般是多種機制共同作用導致。

2 臨床診斷與檢查

2.1外傷病史

首先要詢問患者外傷史，以及受傷部位、受傷原因、受傷部位的出血和血腫情況，并了解患者受傷史的治療情況。

2.2神經系統檢查

首先，查看患者眼球活動、瞳孔變化;眼球固定，瞳孔擴散則是病情危重的表現。其次，查看患者意識，針對患者昏迷程度可采用GCS表格進行評估;然后，定位神經系統體征，陽性體征表現為偏癱抽搐、錐體束征、神經功能障礙或者缺失，如果沒有傷害功能區域，則可以沒有陽性體征;最后，檢查腦膜刺激征以及顱內壓情況。

2.3全身檢查

檢查患者生命體征，呼吸呈現嘆息狀或者不規則，而且比較淺則表現中樞呼吸衰竭;脈搏緩慢、血壓升高、呼吸緩慢加重則表示顱內壓上升;呼吸時快時慢、血壓時高時低、中樞高熱、心率異常則表示存在腦干損傷。與此同時，要檢查患者是否并存其他損傷。可以根據患者病情采用X線檢查、MRI檢查以及CT檢查。

3 顱腦損傷臨床治療

3.1急救處理

現場急救：首先，保持患者呼吸通暢，針對損傷合并嘔吐的患者，需清理口腔異物，保持呼吸通暢。針對昏迷患者，可以將患者頭部偏向一側，避免血塊、分泌物堵塞氣道，必要時使用氣管插管。針對呼吸規律改變的患者需要采用呼吸機治療;其次，止血治療。使用消毒敷料給患者開放性創傷進行包扎治療，同時采取抗生素治療，防止患者感染;如果有物體插入患者體內，禁止當場拔出避免引發大出血，針對休克患者采取抗休克治療。最后，顱內降壓治療：針對未休克、出現神經定位體征以及意識障礙的患者，可采用呋塞米40mg或者20%甘露醇250ml予以靜脈注射治療。

急診急救：基礎治療①指導患者充分臥床休息，1-2周，針對腦脊液漏出和耳鼻出血患者，保證引流暢通，避免堵塞，沒有休克的患者可以將頭部抬高，密切關注患者病情變化。②顱內壓降低治療：針對升高顱內壓的患者，需采用脫水劑降壓治療，在監測顱內壓時效果更為顯著。一般使用藥物有：靜脈滴注20%甘露醇250ml，6-8h/次，靜推呋塞米40mg，6-8h/次，兩種藥物可以交替使用。避免對腎功能障礙患者使用甘露醇，可以使用甘油果糖。其中，可以根據患者病情采用激素、白蛋白治療。③調節腦細胞代謝：可以使用吡拉西坦、維生素、吡硫醇等藥物改善患者腦細胞代謝情況。④維持患者體內酸堿平衡、電解質平衡以及水平衡，特別是針對使用脫水劑的患者，需要維持鉀平衡。⑤預防消化道出血治療，可以在藥物的選擇上預防潰瘍征的發生，針對消化道出血的患者可以采用凝血酶、奧美拉唑治療。⑥營養治療，一般采用胃腸內營養保持患者營養供應，對于昏迷患者采取鼻飼，對于發生應急性潰瘍的患者禁止進食，采用胃腸外營養。

局部治療：①創口處理，一般在6h之內清創處理，使用抗生素期間可以48h之內完成傷口縫合，針對傷口感染的患者需要進行引流。②腦損傷，患者出現腦震蕩不需特別治療，針對腦挫裂傷患者采用非手術治療，出現部分組織損傷嚴重的患者，伴有腦疝或者液化壞死的患者，可根據患者病情進行顱骨開窗減壓、去骨瓣減壓或者壞死組織清除。③顱骨骨折，單純現性骨折不用特別治療。存在腦壓迫、凹陷骨折1cm以上的患者需行手術治療。針對顱底骨折患者著重治療患者神經損傷和血管損傷。④顱內血腫，結合患者病情以及血腫大小，采取手術治療或者非手術治療。