復發性妊娠期糖尿病的危險因素分析

陳愛月?袁金?郭穎

【摘要】目的 探討復發性妊娠期糖尿病（GDM）的相關危險因素。方法 選擇2次單胎妊娠且前次妊娠發生GDM的625例孕婦為研究對象，將前次和此次妊娠均發生GDM的289例孕婦納入復發性GDM組，前次妊娠合并GDM而此次妊娠未發生GDM的336例孕婦納入對照組，分析復發性GDM的危險因素。結果 復發性GDM組的年齡、妊娠間隔、孕前BMI、中孕期體質量增長值均高于對照組（P均< 0.05）。多因素逐步Logistic回歸分析顯示，孕前BMI（OR = 1.729，P = 0.005）、中孕期體質量增長值（OR = 1.688，P = 0.014）、年齡≥35歲（OR = 1.823，P = 0.007）、未行孕前咨詢（OR = 1.367，P = 0.022）、前次妊娠啟用胰島素治療（OR = 2.114，P = 0.011）均是GDM復發的獨立危險因素。結論 有GDM史孕婦產前保健應提高對孕前BMI和孕前咨詢的重視，做好妊娠計劃，盡量避免高齡妊娠，及早啟動妊娠期體質量管理，合理控制妊娠期體質量增長，以期減少GDM復發。

【關鍵詞】妊娠期糖尿病;復發;危險因素;孕前咨詢

妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠前糖代謝正常、妊娠期才出現的糖尿病，是妊娠期常見的合并癥之一。根據最新診斷標準，我國GDM的發生率已達17.5% ～ 18.9%[1-2]。多項流行病學研究提示隨著“二孩”政策的全面調整，孕婦的平均年齡明顯升高，曾患有GDM孕婦再次妊娠的比例增加，再發GDM的風險明顯增加。有報道，GDM孕婦再次妊娠時，復發率高達33% ～ 69%[3]。復發性GDM的問題日益凸顯，如何預防GDM復發受到重視。目前關于復發性GDM的危險因素研究較少。為此，本研究對復發性GDM相關危險因素進行多因素Logistic回歸分析，探討其對GDM復發的影響，期待采取相應措施加以預防。

對象與方法

一、研究對象

選擇2014年1月至2018年12月在廣州市第一人民醫院進行規律產前檢查并分娩的2次單胎妊娠且前次妊娠出現GDM的625例孕婦為研究對象，將前次和此次妊娠均發生GDM的289例納入復發性GDM組，前次妊娠合并GDM而此次妊娠未發生GDM的336例孕婦納入對照組。所有研究對象于孕24 ～ 28周行75 g OGTT，對研究均知情同意并簽署知情同意書，自愿完成調查問卷，本研究經我院醫學倫理委員會批準。患者受孕方式均為自然受孕，此次妊娠的年齡18 ～ 40歲，排除孕前糖尿病（首次產前檢查時空腹血糖≥7.0 mmol/L

歸為孕前糖尿病）或合并精神障礙者。

二、研究方法

收集孕婦的信息，包括糖尿病家族史、孕前服用避孕藥、此次妊娠孕前BMI是否超過前次妊娠、前次妊娠是否啟用胰島素治療、孕前體質量及BMI、妊娠間隔時間、有否孕前咨詢、年齡、孕11 ～ 12周體質量、孕23 ～ 24周體質量、早孕期空腹血糖。75 g OGTT正常界值：空腹及服糖后1、2 h分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，其中任何1項達到或超過以上界值即診斷GDM。早孕期體質量增長值=孕11 ～ 12周體質量-孕前體質量;中孕期體質量增長值=孕23 ～ 24周體質量-孕11 ～ 12周體質量。

三、統計學處理

采用SPSS 23.0進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較應用獨立樣本t檢驗。采用單因素及多因素Logistic回歸（Forward：LR法）分析復發性GDM的影響因素，計算OR值及95%CI。P < 0.05為差異有統計學意義。

結果

一、復發性GDM組與對照組孕婦GDM危險因素中的基本指標比較

復發性GDM組與對照組的年齡、妊娠間隔、孕前BMI、中孕期體質量增長值比較差異均有統計學意義（P均< 0.05），見表1。

二、復發性GDM的單因素及多因素Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示，年齡≥35歲、孕前服用避孕藥、此次妊娠體質量超過前次妊娠、前次妊娠啟用胰島素治療、孕前BMI、妊娠間隔、未行孕前咨詢、中孕期體質量增長值均為GDM復發的影響因素（P均< 0.05）。將所有因素納入多因素Logistic回歸分析（Forward：LR法），結果顯示年齡≥35歲、前次妊娠啟用胰島素治療、孕前BMI、未行孕前咨詢、中孕期體質量增長值均為GDM復發的影響因素（P均< 0.05），見表2。

討論

本研究顯示，GDM的復發率為46.2%，與謝幸等[3]報道的復發率高達33% ～ 69%相符，提示GDM具有較高復發率。隨著“二孩”政策開放，有GDM病史孕婦再次妊娠的比例增加，GDM復發問題日益凸顯，二孩時代探討如何在孕前或孕早期及時識別GDM復發的危險因素，并采取相應措施加以預防，具有重要的臨床意義。

最近一項針對我國210萬計劃妊娠婦女的研究顯示，7.2%的婦女超重、1.0%婦女肥胖，糖尿病及糖尿病前狀態檢出率分別是1.4%及12.9%[4]。體質量問題是婦女發生妊娠期或非妊娠期糖尿病的高危因素之一。Kim等[5]在一項隊列研究中發現，孕前BMI與GDM之間有一定相關性，GDM發病率在正常體質量孕婦中為2.3%、超重孕婦中為4.8%、肥胖孕婦中為5.5%、重度肥胖孕婦中為11.5%。王爽等[6]研究顯示，孕前BMI對GDM發病的OR值為1.36。范巖峰等[7]研究顯示，孕前BMI > 24.0 kg/m2是GDM發病的獨立危險因素。此3項結果均提示孕前BMI對GDM發病起重要作用。本研究顯示，孕前BMI對GDM復發的OR值為1.729，提示孕前BMI可影響GDM復發。因此。對于有GDM史的孕婦若計劃再次妊娠，應在孕前即開始通過健康的生活方式，如控制飲食和適當鍛煉，盡量將孕前體質量控制達標后再妊娠，以降低GDM的復發。多項研究顯示，妊娠期體質量增長過速可能促使GDM的發生，但妊娠哪個階段的體質量增長對GDM發病及妊娠結局影響最大目前還未有定論[8-10]。本研究顯示，中孕期體質量增長值對GDM復發的OR值為1.688。王爽等[6]研究顯示，中孕期體質量增長值對GDM發病的OR值為1.14。臨床實際工作中，大部分醫師對于GDM孕婦的關注與管理多開始于孕24 ～ 28周行OGTT被診斷為GDM后，因此孕24周前對孕婦體質量管理相對處于空檔期。本研究未發現早孕期體質量增長值與GDM復發有關，可能因早孕期孕婦出現早孕反應，食欲減退，孕婦早孕期體質量增長差異較小。而中孕期隨著早孕反應消失，食欲增加，胎兒快速生長，孕婦體質量明顯增加。臨床流行病學調查證實，超重或肥胖是能夠改變的糖尿病危險因素[11]。因此，對于有GDM史的孕婦在中孕期應更加重視體質量管理，參考2009年美國醫學研究所發布的基于孕前不同BMI的孕婦體質量增長推薦進行干預，以期減少GDM復發[12]。

蘇日娜等[13]采用系統整群抽樣方法篩選北京地區15家醫院，調查2013年6月20日至11月30日產檢并分娩的15 194例的孕婦孕期情況，發現GDM在≥35歲孕婦中的發生率高于< 35歲孕婦。2014年我國妊娠合并糖尿病診治指南明確提出，高齡、肥胖及不良孕產史是我國孕婦發生GDM的高危因素[14]。本研究顯示，年齡≥35歲對GDM復發的OR值是1.823，單因素分析顯示妊娠間隔是GDM復發的危險因素，多因素逐步分析未顯示該因素有統計學意義，可能是由于妊娠間隔和年齡高度相關，而妊娠間隔時間越長，孕婦年齡越大，GDM復發風險越高。所以，對于有GDM病史的婦女若有二孩計劃，應及早做好計劃妊娠，縮短妊娠間隔，在一定程度上避免GDM復發。

前次妊娠啟用胰島素治療，提示其前次妊娠血糖控制欠佳，單純接受營養和運動指導，已不能使血糖達到理想水平[15]。本研究顯示，前次妊娠啟用胰島素治療對GDM復發的OR值為2.114，提示胰島細胞代償功能受限將升高再次妊娠GDM復發風險。

2017年召開的國際妊娠合并糖尿病大會倡導“關注GDM”紀念日活動，鼓勵患者接受孕前咨詢、孕期保健和產后隨訪[16]。本研究顯示，未行孕前咨詢對GDM復發的OR值為1.367。提示既往有GDM病史孕婦應重視孕前咨詢，包括糖代謝情況、孕前體質量及飲食習慣的評價，通過孕前咨詢評估再發風險，對再發風險高的孕婦，通過改變飲食習慣及加強鍛煉，將糖代謝及孕前體質量控制在合理范圍內再妊娠。近年來隨著科技飛速進步，臨床醫師可利用網頁、微信等革命性傳播途徑，做好孕前咨詢，以期降低GDM復發率。

綜上所述，隨著“二孩”政策全面開放，具GDM復發風險孕婦再次妊娠比例增高，而孕前BMI、中孕期體質量增長值、年齡≥35歲、妊娠間隔、未行孕前咨詢、前次妊娠啟用胰島素治療為GDM復發的影響因素。因此，對有GDM病史的孕婦，應行孕前咨詢，及早識別高危因素，做好妊娠計劃，盡量縮短妊娠間隔，避免高齡妊娠，指導其合理飲食及運動，降低孕前體質量，做好孕期體質量管理。期待通過對GDM復發危險因素的認識，采取相應措施，從而降低GDM復發率，改善母兒預后。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2019-04-13）

（本文編輯：林燕薇）