任務護照手冊在哮喘兒童門診管理中的應用效果

廖瑤姬 高國貞 彭雅琴 周末

[摘要] 目的 探討應用任務護照手冊進行門診哮喘管理對于患兒自我管理和哮喘控制的影響。 方法 選取2018年6月～9月廣州醫科大學附屬第一醫院兒科門診就診的32例哮喘患兒納入研究，指導患兒每次門診訪問時依據任務護照完成門診自我管理任務，3次門診訪問結束后，統計患兒任務完成情況，并選用自制的吸入技術評分表和兒童哮喘控制測試問卷進行結果測量。 結果 每例患兒平均完成10.25次任務，干預后吸入技術評分、哮喘控制評分和哮喘控制者占比均較干預前提高，差異均有高度統計學意義（均P < 0.01）;Spearman相關分析顯示任務完成數量與哮喘控制得分呈正相關（r = 0.657，P < 0.01）;以哮喘控制作為應變量的線性回歸方程得出兩個自變量，任務完成數量和吸入技術評分，解釋了哮喘控制變異的54.8%，且任務完成數量影響作用更大。 結論 應用任務護照手冊的哮喘門診管理能有效促進患兒自我管理，在提高吸藥技術和增強哮喘控制方面具有顯著促進作用。

[關鍵詞] 哮喘;兒童;門診;哮喘管理;任務手冊

[中圖分類號] R725.6? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-7210（2019）09（b）-0160-04

Application effect of mission passport manual in outpatient management of asthmatic children

LIAO Yaoji1? ?GAO Guozhen2▲? ?PENG Yaqing1? ?ZHOU Mo1

1.Nursing School of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510120， China; 2.Department of Nursing， the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University， Guangdong Province， Guangzhou? ?510120， China

[Abstract] Objective To explore the effect of mission passport manual on self-management and asthma control in children. Methods A total of 32 asthmatic children admitted to the pediatric clinic of the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from June to September 2018 were included in the study. Guide the children to complete the self-management task according to the task passport during each outpatient visit， after 3 outpatient visits， the task completion of the children was counted and the results were measured using the self-made inhaling technique score scale and the questionnaire for asthma control in children. Results On average， each child could complete 10.25 tasks. The inhalation technique score， asthma control score and the proportion of patients with asthma control after intervention were higher than before intervention， with highly statistically significant differences （all P < 0.01）.? Spearman correlation analysis showed task completion number was positively correlated with asthma control score （r = 0.657， P < 0.01）. The linear regression equation of asthma control as the dependent variable obtained two independent variables， task completion quantity and inhalation technique score， which explained 54.8% of asthma control variation， and task completion quantity had a greater effect. Conclusion The application of task passport manual in asthma outpatient management can effectively promote the self-management of children， and has a significant role in improving drug absorption technology and enhancing asthma control.

[Key words] Asthma; Children; Outpatient clinic; Asthma management; Mission manual

哮喘是兒童最常見的慢性呼吸系統疾病之一[1]。哮喘控制不良導致癥狀反復發作，嚴重影響兒童生存質量，造成肺功能持久損害[2-3]。全球哮喘倡儀（GINA）強調要重視哮喘教育，指導患兒和家屬積極參與疾病自我評估，使用書面行動計劃作為有效的自我管理工具[4]。門診作為哮喘診斷和治療的場所，在哮喘管理上發揮著重要作用[5]。我國傳統的基于門診的哮喘自我管理模式通常是提供教育材料或定期舉辦知識講堂等，缺乏有效的自我管理支持，同時忽略患者自我管理疾病的優勢，特別是哮喘兒童，研究發現他們并不積極地參與到門診的訪問中[6]，自我管理的缺失必定會使哮喘控制大打折扣。為了更好地幫助患兒及家長有效地控制和管理哮喘，促進患兒參與到自我管理實踐中，本研究設計游戲式的任務手冊改善哮喘門診管理，引導患兒和家屬在門診訪問過程中主動參與到自我管理實踐中，現報道如下：

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018年6月～9月在廣州醫科大學附屬第一醫院（以下簡稱“我院”）兒科門診就診的哮喘兒童納入研究。納入標準：①以2016年兒童支氣管哮喘診斷指南[7]為標準由醫師確診的哮喘患者;②年齡6～14歲;③按照指南的治療方案未來3個月均需復診治療。排除標準：①患兒或家屬無法閱讀和理解本研究書面材料;②患兒或家屬存在神經系統疾病或智力認知障礙。首次納入研究對象32例，干預3個月后失訪2例（1例無法聯系，1例拒絕調查）。研究對象中男19例，女13例;平均年齡（8.75±2.45）歲，平均病程（1.43±0.62）個月;家屬中父親12例，母親16例，其他親屬4例;家屬教育程度：初中以下2例，高中以上13例，本科以上17例。

1.2 干預方法

1.2.1 制訂門診任務護照? 通過查閱《全球哮喘倡議指南》2017版[4]、《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南》[7]2016版和整理分析哮喘自我管理相關文獻，總結門診哮喘兒童實施的任務清單，經哮喘專家、臨床兒科醫生和兒童專科護士進行任務篩選，最終形成哮喘兒童門診建議完成的5個任務，包括問問題、完成哮喘控制測試（C-ACT）、獲取和更新哮喘行動計劃（AAP）、學習和演示吸入技術、回答問題。為了促進兒童和家屬主動完成任務，將5個任務制成一本名為《哮喘任務護照》的手冊。此手冊為如護照大小，彩色印制，總共12頁，包括個人資料頁、引導語、5個任務頁面（包含任務的作用和完成的提示）。在門診訪問的過程中，根據手冊逐一完成自我管理任務，每完成1項任務則由“關主”（醫生或護士）蓋章，蓋章的圖案則設計成不同的國家，以增加兒童集章的樂趣，每次5個任務完成得1/4張“機票”貼紙，最后累積蓋章數達標（20個）和一張完整“機票”的患兒獲得一份小禮品作為獎勵。為了輔助任務完成，研究小組另外準備3份資料：①問題提示列表（QPL）：表中展示一系列門診常問的哮喘問題，方便患兒和家屬進行提問[8];②書面哮喘行動計劃;③兒童哮喘控制測試問卷。以上提供的資料和本次研究均經過我院醫學倫理委員會的審核通過。

1.2.2 組建多學科團隊合作小組? 合作小組由我院兒科門診醫師4名、門診護士3名和研究者本人組成。經小組會議討論干預流程，并協定4名醫師負責“問問題”和“AAP”任務，導診臺護士負責“C-ACT”任務，1名護士負責“學習和演示吸入技術”，另1名護士負責“回答問題”任務，研究者負責研究對象的招募和數據的收集工作。

1.2.3 實施門診干預? 為避免加重門診負擔，在常規門診流程的基礎上，將護照中任務穿插其中。①掛號：由導診護士派發任務護照，講解使用方法，特意提醒患兒在結束門診訪問后到導診臺報道進行資料登記，此護照需重復使用;②候診：導診護士給予1份QPL和C-ACT，告知QPL用于選擇想問的問題，而C-ACT用于哮喘自我評估，能幫助醫生了解其哮喘控制情況從而調整藥物，QPL和C-ACT的填寫出于患兒和家屬自愿，護士只提供資料和指導填寫方法，若患兒完成C-ACT，護士在任務護照上蓋章;③看病：醫師根據患兒病情和用藥情況，為其制訂1份AAP，告知使用方法，首次獲取AAP得1章，而復診時能提供AAP給醫生進行調整也得1章，若患兒在復診時不能提供AAP則視為未完成，不得蓋章;在醫師看病過程中，患兒而非家屬能提出問題可得1章;④取藥：按照護照內容，在取藥后需到護士辦公室指導用藥方法，護士首先觀察患兒使用吸入器并進行評分后，根據統一的標準教育和糾正，可得1章，若患兒沒有找護士指導則不得章。⑤教育：在護照“回答問題”頁面中有10條哮喘常問問題以及答案，關于用藥依從性、誘發因素預防、運動等哮喘管理問題，護士每次選擇2條題目詢問，患兒回答正確則得章，回答錯誤時則由護士進行教育，通過此方法加深患兒的記憶。⑥結束：患兒結束門診訪問到導診臺報到，由研究者進行任務完成情況的統計，并提醒下次復診時帶上任務護照。本次研究從研究對象首次入組，到完成3次門診訪問結束，期間患兒可以繼續使用或放棄使用任務護照，最終一并統計結果。

1.3 評價工具與方法

在干預前和3次門診訪問結束后采用以下問卷進行結果測量。①吸入技術評分表：參考相關研究[9]自行設計的分別適用于干粉吸入器或壓力型定量吸入器的兩份評價表，包含吸入過程的11個步驟，正確完成得1分，漏做、做錯不得分，總分11分，分數越高代表吸入技術越好，內容效度為0.76，評定者重測信度達0.86;②中文版兒童C-ACT：用于評估喘息、活動受限、咳嗽等控制情況，滿分為27分，分數越低代表控制情況越差，總分23～27分評定為控制，20～22分為部分控制，總分≤19分為未控制[10]。該問卷Cronbach′s a系數為0.85，具有良好的信效度[11]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，選用Spearman相關分析探討各任務完成數量與哮喘控制得分關系，選用多重線性回歸方程分析哮喘控制的影響因素，以P < 0.05為差異有統計學意義。對于2例失訪者數據盡量補全，采用意向分析法，以研究對象中的最差值代替。

2 結果

2.1 32例患兒3次門診每個任務完成情況

32例研究對象完成任務為328次，平均10.25次/人，只有1人在3次門診訪問中完成所有要求的任務。在第1次門診訪問時，完成制訂AAP的人數最多為32人，其次是學習吸入技術27人，問問題、回答問題、學習吸入技術3項任務較為平穩，而完成C-ACT和制訂AAP人數在3次門診中呈下降趨勢。見圖1。

圖1? ?32例患兒3次門診每個任務完成情況

2.2 哮喘控制評分和吸入技術評分比較

干預后，哮喘控制評分和吸入技術評分較干預前顯著提高，差異有高度統計學意義（P < 0.01）;哮喘控制人數從2例升至13例，差異有高度統計學意義（P < 0.01）。見表1。

表1? ?哮喘控制評分和吸入技術評分比較（n = 32）

2.3 任務完成情況與哮喘控制的關系分析

2.3.1 任務完成差異的患兒哮喘控制得分比較? 完成任務數<10個有15例，≥10個者17例，兩組患兒的哮喘控制得分分別為（19.13±0.99）分和（21.64±2.31）分，完成任務數在10個及以上的患兒哮喘控制得分明顯更高，且差異有高度統計學意義（P < 0.01）。

2.3.2 任務完成情況和哮喘控制得分的相關性分析? 相關性分析顯示哮喘控制得分與任務“問問題”（r = 0.758，P < 0.01）、“獲取AAP”（r = 0.597，P < 0.01），“演示吸入技術”（r = 0.359 ，P < 0.05）的完成數量密切相關，總體完成任務數量與哮喘控制呈正相關（r = 0.657，P < 0.01），提示完成任務數越多，哮喘越能得到控制。

2.3.3 哮喘控制影響因素回歸方程分析? 以哮喘控制評分作為因變量，以相關性分析結果選取完成任務個數、吸入技術評分、性別（男 = 1，女 = 0）、病程、年齡、吸入器（干粉 = 1，壓力型 = 0）作為自變量進入方程，以Stepwise法排除，形成回歸方程。結果顯示，哮喘控制受任務完成數量和吸入技術評分的影響（F = 19.787，P < 0.01），從調整R2為0.548可知，兩個變量能解釋哮喘控制變異的54.8%，說明模型的擬合效果較好。從標準偏回歸系數可知，任務完成數量（0.454）>吸入技術（0.412），說明任務完成數量對哮喘控制影響作用更大。見表2。

表2? ?哮喘控制影響因素回歸方程分析

3 討論

3.1 使用任務護照的門診管理有助于促進患兒和家屬自我管理

從患兒的任務完成情況可見他們在3次門診訪問中有78.5%患兒完成任務，完成率較高。哈海霞等[12]和Greenberg等[13]曾使用任務式干預工具進行哮喘兒童管理，并取得良好效果。因此本研究設計將任務清單實施于門診管理中具有一定的科學性。研究表明使用問題提示列表能幫助青少年哮喘患者提高問問題率[14]，因此特設此表和安排“問問題”任務，以增加他們的自我管理責任心。顧希茜等[15]研究提示，門診定期隨訪管理中使用C-ACT評價哮喘控制水平能夠提高患兒和家屬評估哮喘控制水平的可靠性，因此第二個任務是“完成C-ACT”。AAP是為患者量身制訂的行動方案，通過應用AAP，能提醒患者識別哮喘發作先兆及其嚴重程度，并采取相應的措施，因此為門診患兒提供AAP，能提高他們的自我管理水平[16]。“回答問題”任務是幫助患兒學習哮喘知識，通過問題的形式能讓患兒主動學習哮喘管理事項。由于本研究任務護照的使用是自愿原則，數據顯示完成率并不是百分百，“完成C-ACT”和“獲取AAP”任務完成率并不高，可能因為家屬對于此任務的作用并不清晰，未能獲得直接的效果而放棄完成，因此如何提高任務執行率需要進一步研究。

3.2 使用任務護照的門診管理有助于提高患兒的臨床結果

研究顯示，應用任務護照進行門診哮喘管理后，有效地提升吸入技術和哮喘控制。Kamps等[17]等研究發現反復地接受吸入技術訓練的兒童吸入技術更好，不管所使用的是哪款吸入裝置。美國國家哮喘教育和預防項目推薦醫師應在每次醫療訪問時向患兒展示和評估他們的吸入方法[18]。因此本研究以任務的方式引導患兒在每次門診訪問時主動地去復查自己的吸入方法，吸入技術得到提升。哮喘控制得分與吸入技術得分呈正相關關系，這與Chogtu等[19]的調查結果相似，哮喘控制不佳的人吸入技術明顯很差，因為減少了藥物的吸收。雖然AAP的完成情況下降，但完成獲取AAP任務數量與哮喘控制得分同樣呈正相關關系，書寫的AAP能促進哮喘的控制得到Ducharme等[20]研究結果的支持。無論是相關性分析還是回歸方程，均顯示任務完成數越多的患兒哮喘控制更好。因此，切實做好門診的哮喘管理工作，將哮喘的自我管理任務長期堅持地執行，將更有利于哮喘疾病的康復。

3.3 局限性

本研究為前后對照設計，容易受到時間、環境、季節等各方面容易對哮喘結果造成干擾。同時本研究的測量指標有限，未能納入心理社會指標，如生活質量，自我效能，焦慮評分等，缺乏客觀的指標去判斷實施任務護照后對門診流程的影響，建議以后的研究在以上方向進一步改進。

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（收稿日期：2019- 03-27 本文編輯：封? ?華）