臨床診斷思維模式的邏輯表達與結構化分析

王悅華 王亞軍 劉東斌 趙菁 馬勝海

[摘要] 通過分析臨床診斷三段論規則，構建臨床診斷思維模式的邏輯表達式和結構化診斷流程。臨床思維過程是縱向思維和橫向思維相結合的分析判斷過程。臨床診斷思維模式可以用一個循環判斷的邏輯表達式來表示，其診斷流程則可以用一個結構化的診斷流程圖來表示。以急腹癥為例，所建立的臨床診斷思維模式的結構化流程圖可以清楚地表示患者信息數據收集過程與三段論演繹推理過程及其相互關系。臨床診斷思維模式的建立有助于臨床決策思維教學課程及教學方法的設計，也有助于醫學生向臨床醫生轉變過程中臨床決策思維能力的培養。

[關鍵詞] 診斷;思維模式;三段論;表達式;流程圖

[中圖分類號] R44 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-7210（2019）10（a）-0086-05

Logical expression and structural analysis of thinking mode in clinical diagnosis

WANG Yuehua ? WANG Yajun ? LIU Dongbin ? ZHAO Jing ? MA Shenghai

Department of General Surgery， Xuanwu Hospital， Capital Medical University， Beijing ? 100053， China

[Abstract] By analyzing the syllogism rules of clinical diagnosis， the logical expression and structural diagnosis process of clinical thinking mode is constructed. The thinking process of clinical diagnosis is a combination of vertical and lateral thinking analysis and judgment process. The thinking mode in clinical diagnosis can be represented by a logical expression of circular judgment， the diagnostic process can be represented by a structured diagnostic flow chart. Taking acute abdomen as an example， the structural flow chart of the established thinking model can clearly indicate the process of patient data collection and the process of deductive reasoning in syllogism and the relationship between them. The establishment of the thinking mode in clinical diagnosis is helpful to the design of teaching course and teaching method of clinical thinking. It is also helpful to the cultivation of the ability of clinical thinking in the process of transforming medical students into clinicians.

[Key words] Diagnosis; Thinking mode; Syllogism; Expression; Flow chart

臨床決策思維能力的培養是臨床醫師規范化培訓教學的難點[1]。臨床專家在其大腦中運用大量醫學信息進行決策思維的過程表現為經驗型的“黑箱”模型[2]，目前還沒有標準的臨床思維模式可供參考，臨床決策思維能力的培養是臨床教學的難點。筆者曾對“多方案擇優”治療方法選擇的臨床思維模式[3]進行了相關研究并運用到臨床教學中，取得了較好的效果。本文將通過分析臨床診斷三段論規則，構建臨床診斷思維模式的邏輯表達式和結構化診斷流程，以指導臨床決策思維教學課程及教學方法的設計。

1 臨床診斷思維模型

臨床診斷是指醫生給患者檢查疾病，并對患者疾病的病因、發病機制做出分類鑒別，以此作為制訂治療方案的方法和途徑。其中臨床診斷和鑒別診斷需要科學的分析推理判斷的臨床思維，具有多維度的特征[4-5]，其臨床診斷思維要點包括：①確立診斷標準和診斷依據;②收集患者信息數據;③分析推理判斷;④排除診斷;⑤確定診斷。

臨床診斷思維過程涉及對大量醫學信息的整合，在臨床實踐中，這個包含“輸入”與“輸出”分析推理判斷的過程常常是在決策專家大腦中快速進行的。對于若干子問題的分析推理判斷的過程，對決策專家以外的人來講猶如一個“黑箱”（圖1），這與多方案擇優臨床決策思維“黑箱”模型[3]是類似的。一般醫學生難以看透和理解“黑箱”內含的分析推理判斷等臨床決策過程。學習臨床診斷和鑒別診斷思維方式的過程就是將黑箱分解并轉變為白箱的過程。

2 臨床診斷思維

2.1 臨床診斷思維的邏輯關系

對于全貌未充分表露出來，或病情復雜，或本質比較隱匿但陽性表現卻較多的疾病常常需要鑒別診斷，圖1包含了診斷和鑒別診斷的基本要點。臨床診斷和鑒別診斷實際采用的診斷思維方式有兩種：一是逐步逼近診斷法;二是綜合鑒別診斷法。前者比較適于醫學生學習使用，體現在完整大病歷及首次病程記錄的書寫過程中;而后者是臨床醫生實踐中常用的，體現在簡要病歷及首次病程記錄的書寫過程中。

各種疾病的診斷標準和依據是診斷和鑒別診斷的基礎。在患者就診過程中，醫生首次收集患者信息數據，始于接診問診患者的主訴，然后進一步收集患者信息數據，需詢問現病史、過去病史、查體，再進行必要的輔助化驗檢查、影像檢查，以及病原病理檢查等。在收集部分患者信息數據的同時，則在醫生頭腦中已開始進行診斷和鑒別診斷的推理判斷，根據需要再進一步收集患者信息數據，再進行推理判斷。這是一個反復循環進行的“收集臨床信息-分析推理判斷”的過程，直到明確診斷，排除其他診斷。

臨床診斷過程中，分析推理判斷的邏輯思維推理形式是三段論[6]演繹推理。在三段論式的診斷和鑒別診斷思維過程中，其大前提是各種相關疾病的診斷標準和依據（一般性的原則），小前提是根據每個步驟獲得的和累積的具體患者信息數據（特殊化陳述），結論則是通過判斷小前提與大前提之間的關系，是否符合一般性原則的特殊化陳述，提出可疑診斷、增加可疑診斷、排除診斷，最終得出明確的診斷。逐步逼近診斷法是一個循環的分析推理判斷過程，三段論演繹推理反復使用，這可以用循環判斷表達式1來表達，具體如下：

if：{首診證據集合}，then：{可疑診斷集合}→?if：{增加證據集合}，then：{可疑診斷集合}，{確定診斷集合}，{排除診斷集合}→final，{確定診斷集合}，{排除診斷集合}。其中…代表循環執行的分析推理判斷過程和內容。

在表達式1中，患者信息數據形成的“證據”來源起始于首診時接診問診患者的主訴，后續不斷收集新“證據”，包括“現病史、既往史、體格檢查、輔助化驗檢查、影像檢查及病原病理檢查”等，這些證據包括間接證據和直接證據。在表達式中省略了三段論演繹推理的大前提，其判斷規則是患者信息數據提供的證據（小前提）與各種可疑疾病的診斷標準和依據（大前提）之間是否具有一致性的匹配關系。

2.2 臨床診斷流程的結構

筆者曾總結臨床決策思維，將其分為縱向思維和橫向思維兩個過程[7]。診斷和鑒別診斷過程是縱向思維和橫向思維相結合的臨床思維過程的一部分。其中，診斷和鑒別診斷縱向思維是指按照接診問診患者以獲得患者信息的時間順序，進一步細分為主訴、現病史、既往史、體格檢查、輔助化驗檢查、影像檢查及病原病理檢查等階段;而橫向思維是根據縱向思維每一個階段收集并累積的患者信息數據，進行分析推理判斷。由于每位患者可能同時患有幾種疾病，又可伴有各種并發癥，臨床實踐中的診斷和鑒別診斷過程并不是一個簡單的流程。由于診斷和鑒別診斷過程是根據收集患者信息數據的階段，層層遞進，直到最后確診為止;那么，典型的診斷和鑒別診斷過程的邏輯表達式1的內容可以用結構化流程圖來表示，見圖2。

其中，分析推理判斷過程共分為i個判斷節點，在每個節點存在的可疑診斷為Xi，增加可疑診斷累積為Yi，排除的診斷為Zi，最終的剩余診斷（主要診斷+次要診斷）=Xi+Yi，排除的診斷=Z1+Z2+…+Zi。

3 實例分析

以下，以急腹癥為例，分析診斷與鑒別診斷臨床思維模式。急腹癥是指腹腔內、盆腔和腹膜后組織和臟器發生了急劇的病理變化，從而產生以腹部為主要癥狀和體征同時伴有全身反應的臨床綜合征。急腹癥的診斷可有百余種疾病，常見急腹癥也有十幾種疾病，每種疾病都有相應的診斷標準和依據。急腹癥涉及多個學科，診斷與鑒別診斷比較復雜，對臨床醫生極具挑戰性。需要充分掌握各種常見急腹癥及腹部周圍急癥的診斷依據和標準（大前提），才能順利實施急腹癥的診斷與鑒別診斷。2015年急腹癥基本臨床實踐指南[8]仍然強調病史采集和體格檢查對于急腹癥的診斷及病情評估至關重要。臨床實踐中，急腹癥的診斷和鑒別診斷是一個循環的分析推理判斷過程，要始于問診和查體，再進行化驗檢查和影像檢查，有時還需要病原體或病理檢查。用結構化流程圖來分析急腹癥的診斷和鑒別診斷過程，可以清楚地表達臨床診斷的思維過程。

例如：對于1例主訴為“上腹痛2 d，加重3 h”患者的診斷和鑒別診斷過程，可以參考圖2所示結構化流程圖，用一個類似的簡表來簡略地表示診斷和鑒別診斷的過程。如表1所示，可以清楚地表示急腹癥診斷和鑒別診斷各個要素之間的縱向思維（分析判斷步驟）與橫向思維內容（小前提與結論）之間的關系，其中省略了具有一般性原則的大前提（診斷依據和標準）。

4 討論

臨床決策是醫療實踐的核心環節，決策水平反映了醫生的業務能力[9]。臨床思維與決策能力是醫學教育的重要組成部分[10]。臨床思維能力包括多個方面，其中邏輯思維能力是臨床思維的核心，整體思維能力是現代醫學進步的要求，創新思維能力是學科發展的關鍵，循證思維能力是指導臨床實踐的有效手段[11]。本研究提出的診斷和鑒別診斷臨床思維模式反映了縱向思維和橫向思維相結合的過程，是多種臨床思維能力的綜合應用。這種臨床思維模式的建立對臨床思維方法教學的改進和對臨床醫學生和臨床醫師臨床決策思維能力的培養具有一定的啟示作用。

4.1 臨床診斷思維模型的內涵

診斷和鑒別診斷的思維過程和內容表現為黑箱模式。臨床醫生在學習醫學基礎知識和臨床疾病知識以后，還要靠長期積累學習理解才能逐漸領會掌握。如果不研究清楚診斷和鑒別診斷的內在邏輯思維結構和規律，無論是對診斷和鑒別診斷的教學還是學習，效率和效果都是比較低的，這不適于現代醫學快速發展對臨床醫生培養的需求。

本文分析了臨床診斷和鑒別診斷臨床思維黑箱包含了縱向思維過程和橫向的思維內容，揭示了診斷的時序過程和鑒別診斷的排除過程。通過梳理分析，診斷和鑒別診斷過程具有三段論式的邏輯思維結構，可以用邏輯表達式來表達邏輯思維規則。而用診斷和鑒別診斷的臨床思維結構化流程圖，更形象具體地展示了診斷和鑒別診斷的過程。

4.2 對臨床診斷思維訓練的指導作用

既往基于臨床診斷思維“黑箱”模型的“傳、幫、帶”教學模式[12]，年輕醫師主要跟隨專家在臨床工作中逐漸學習體會、積累臨床經驗，很難有效地大批量地培養臨床醫師。本文反映了診斷和鑒別診斷臨床思維模式的三段論推理的內涵，具有臨床實用性。各種復雜疾病的診斷和鑒別診斷具有大同小異的診療流程，可以用到多種疾病的診斷和鑒別診斷中，根據對具體疾病分析的要求可強化，也可簡化。

患者信息數據的收集，從首次接診問診開始，一般僅僅幾分鐘時間詢問病史，就可以收集大量有用信息，可以提出可疑的診斷，有些疾病通過問診就可以確診了。而比較全面的體格檢查，特別是對急癥患者，全面查體能發現很多重要的診斷證據，有時可以發現新的可疑疾病，也有些疾病通過查體可確定或排除。而化驗檢查、影像檢查，甚至是病原病理檢查，是現代醫學的基本技術特征，可以進一步收集豐富的客觀信息數據，是確診疾病、評估疾病嚴重程度的必要手段。因此，診斷和鑒別診斷臨床思維能力的提高，既要掌握疾病診斷標準、診斷依據，又要熟練掌握問診、查體技巧，并全面掌握醫學基礎知識和各項輔助檢驗、影像檢查、病原病理檢查的知識。

4.3 在臨床決策思維教學中的應用價值

診斷和鑒別診斷臨床思維能力的培養，即通過學習可以將臨床診斷思維黑箱轉變為臨床思維白箱，從而提高臨床決策思維能力。需要清楚為什么要學習臨床診斷思維模式、如何學習以及學習哪些內容的問題。從本文所提出的診斷和鑒別診斷的三段論推理模式，可以回答這些問題。即在基礎醫學和臨床基礎學習階段之后，要學習理解反映一般性原則的診斷標準和診斷依據（大前提），通過臨床實踐，包括問診、查體、檢驗和影像檢查等獲得患者信息數據（小前提），再判斷患者的特殊化表現，然后，通過分析比較獲得結論。這有利于臨床教師設計診斷和鑒別診斷的教學課程;也有利于醫學生理解和掌握診斷和鑒別診斷的臨床思維方法。

目前，國內外比較流行基于問題的學習（PBL）[13-15]和基于案例的學習（CBL）[16-17]的教學，目的是培養醫學生的自主學習方法和提高臨床思維能力。目前對PBL/CBL教學形式和教學實施組織方面的研究比較多，因為研究者對PBL/CBL教學特點的理解和應用有所不同，對PBL/CBL教學應用價值的評價出現了一些分歧[18-20]。筆者認為，由于對不同臨床診療階段的臨床思維模式的特點理解不夠深入，導致對PBL/CBL教學課程的知識構建目標不明確。本文提示，自從醫生接診問診后的診斷與鑒別診斷是一個不斷收集患者信息數據、分析推理判斷的循環判斷過程，適合于采用PBL教學法進行教學。而筆者既往研究表明[3]，治療方法選擇是基于患者完整病例的一個不斷演繹分析判斷的“多方案擇優”過程，則適合于采用CBL教學法進行教學。

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（收稿日期：2018-12-25 ?本文編輯：張瑜杰）