村醫生存現狀實錄

文/本刊記者 許秀蓮

一個月內，河南、黑龍江接連曝光三波集體辭職事件，將“鄉村醫生”這一群體推上了新聞頭條。

自上世紀60年代起，近百萬鄉村醫生走過了時代烙印極強的發展道路，支撐起了醫療保障網的“網底”。而今村醫緣何頻頻集體辭職？日前，記者采訪了多地村醫，了解到這一特殊職業所面臨的不少問題。

被誤解、質疑……村醫背后的隱痛

何光輝在做出診準備。

上午陽光正烈，在古藺縣古藺鎮玉田村衛生室，不時有村民來拿藥、看病，村民李碧菊推門進來，陳祖祥詢問了基本情況，給她測血壓，又到隔壁藥房拿出一盒降壓藥，反復叮囑她“一天一次，一次一顆，不要多吃。”

長期的公共衛生服務工作，讓陳祖祥熟知了村內所有的孕產婦、慢性病、重癥患者以及殘障人士的基本情況，也養成了不少村民生病就找“陳醫生”的習慣。

因患有高血壓，53歲的李碧菊是村衛生室的“常客”。“鎮衛生院有點遠，小病小痛的村上就能解決，更方便一些。”李碧菊說，“從家到衛生室，來回也就20分鐘，不誤事兒。”

中國醫師協會鄉村醫生分會會長蔡忠軍介紹，村醫承擔著廣大村民的基本公共衛生服務以及常見病、多發病的初級診治等基本醫療服務，如感冒發燒、頭疼腦熱、慢性病日常診療以及跌打損傷應急等。

但也限于初級診療，古藺鎮光輝村村醫何光輝告訴記者，在面臨一些稍顯難度、難以把握的病癥時，為了避免醫患糾紛，也基于群眾的信賴不夠，他只能求助上級醫療機構。

何光輝的謹慎不無緣由。村醫因誤診、輸液等致人受傷或死亡被罰款、判刑的事故屢見報端。早些年，山東東營市利津縣村醫韓某就在治療過程中采取措施不當，致使病人死亡，被家屬告上法庭，賠償16萬余元。“這不僅是三四年工資賠付的問題，更多是心里的愧疚感。”

這種失誤連帶著群眾的不信任，村醫時常都會面臨質疑。“為了多開藥掙錢，你就亂治！”自貢一名村醫告訴記者，一次村民重感冒在他那里拿藥，兩天沒痊愈就質疑他沒有合理治療。該村醫深覺冤枉，治病本就無法一蹴而就。

為增強村醫化解責任風險的能力，去年開始，古藺鎮衛生院院長向軍和保險公司協商，依照自愿原則，由村醫自行購買醫療責任險，每年繳費600元，最多可賠20萬元。

除了醫患關系，村醫自身遭遇的風險也只多不少，何光輝下鄉隨訪被狗咬，騎車摔跤都遇到過。更有甚者，北京市密云區一村醫曹麗勤外出取藥，途中發生車禍身亡，法院判定與鎮衛生院無雇傭關系，沒有獲得任何賠償。

內外皆有隱憂，這也讓村醫隊伍逐漸萎縮。

20年后還有村醫嗎？

村醫站在中國醫療體系的基石上，直面成百上千的基層群眾，重要性不言而喻。今年5月，國家衛健委發布的《2018年我國衛生健康事業發展統計公報》顯示，截至2018年末，全國鄉村醫生和衛生員90.7萬人，比去年下降了6.2萬人。村醫為何招不進、留不住？

在內江一鄉村做村醫已經17年的王坤（化名）今年剛考上大專，前幾年又拿到了執業助理醫師證，他現在已經可以進入鄉鎮衛生院或者更高層次的醫院了。近年來，他愈發感覺到學歷、職稱的重要性，“考級”也是村醫的一個出路。

“村醫多數為中專，大專都較少了，很大部分是原來赤腳醫生進行補充學歷的函授中專。”古藺縣衛健局副局長王浩雄表示，鄉村醫生證的考取為中專學歷及以上，有了證件就可以申請村衛生室駐村行醫。

“村醫若不考取執業助理醫師以及執業醫師，沒有更好的晉升渠道。”王坤的父親是早年的赤腳醫生，因年紀大、學歷低，盡管臨床經驗豐富，但想要考取執業助理醫師及其以上的證件也較為困難。

老齡化是村醫隊伍面臨的另一個難點。以古藺為例，全縣800多名村醫中四十歲到六十歲的就有412人，三十歲以下的僅有33人，分別來源于赤腳醫生的親屬、徒弟以及衛生院校的中專生。“等老一批村醫退出，新一批無法接上，20年后我們還有村醫么？”古藺縣衛健局基層衛生與婦幼健康股負責人李永飛說，選擇返鄉的人少，選擇到村上任職的就更少了。

江蘇鎮江早在2013年便提出當地村醫今后只有兩個來源——考試拿證和鄉鎮衛生院下派的合格執業醫師。為優化村醫結構，王浩雄多次召集衛健局有關人員，探討定向培訓機制。“補助學生上大學，回來后定向安排至各個村，至少5年服務期，這也是個辦法。”如今各地區信息化建設日漸完善，希望能有更多文化水平高的年輕人回歸鄉村。

雅安市滎經縣也曾面臨同樣的情況，當地衛健局多次前往各地醫學院校招聘村醫，卻無人問津，連續幾年一個年輕人都沒招來。為了打破僵局，早在2012年，雅安市在全省率先進行“農村定向醫學生定單培養新模式”，補充了400名大中專醫學生到鄉鎮衛生院和村衛生室工作。

定向培養的醫學生平均年齡僅為23歲，更年輕、更有活力，也讓雅安市60歲以下的村醫占比從70%提升到80%，學歷結構上，大中專學歷占比也提升了25%。

除了雅安，內江、南充等地均依據各自市情建立了定向培養機制。去年底，南充市首批定向培訓的89名年輕村醫走上了實習崗位，不久后，他們將回到各自的鄉村成為正式村醫，成為村民健康的“守護者”。

“醫人的不如醫豬的？”

周末，陳祖祥沒有休息，因為他關于65歲以上老年人免費體檢的任務還沒有完成。

老人出門不易，任務無法按時完成，意味著要扣除相應的服務補助。依據原衛生部2013年印發的《關于展開村莊醫生簽約服務試點的指導定見》，村醫收入構成主要分為三部分：公共衛生服務補助、一般診療費、基本藥物補助。2009年施行新醫改后，村醫逐步失去了藥品加價收入這一主要的收入來源，財政補貼對村醫收入的影響變得愈加重要。

河南通許縣兩鄉鎮村醫辭職公開信上均明言“工作壓力大，工資還層層克扣”。眾所周知，國家每年撥付給基本公衛的經費都是定額的，按照規定村醫需要承擔40%的工作量，領取40%的補助經費。“全鎮的村醫都從這個大盤子里分，干得多拿得多，很公平。”陳祖祥的各類補貼一年加起來有5萬余元，剛夠一家人的日常開支。盡管任務重，服務內容多，要求高，他覺得都可以理解。

但王坤不能理解，覺得自己干的是鎮衛生院的活兒，卻沒有他們的待遇——別說五險，勞動合同都沒簽，出了事都無法保障自己的合法權益。去年，王坤到村內隨訪，被村民的狗咬了，治療花費數百元，他心里十分不得勁兒。“獸醫都轉事業編了，但我們還是半農半醫，醫人的不如醫豬的？”

何光輝走訪回來，村衛生室改建在他的家中。

“獸醫和村醫都重要，但獸醫是農口的，不歸衛健部門管啊。再說村衛生室的獨立法人代表是村醫本人，依據法律，我們無法和他們簽合同。也因此，管理起來有難度。”去年，當地一名村醫因收入低兼職做了物流生意，基本公共衛生服務任務沒有達標，向軍多次找其談話無果，該村醫直接辭職走人，說是辭職，因為身份不明，其實無“職”可辭。

除了身份與收入，養老問題也是村醫面臨的“老大難”。65歲以上依然在崗的村醫仍有不少。

到了國家法定退休年齡，為何許多老村醫不愿意退？“沒有養老保障，退了怎么生活？”這是多地受訪村醫面臨的“同款難題”。

當前，成都、廣元、瀘州等多地均已對村醫退出機制和養老問題作出系列舉措。但不少地區養老保險仍只惠及在崗村醫，退出后不復購買，部分50歲以上的村醫購買后年限不夠，養老金也不多，許多人就沒有購買，60歲以上的村醫更是無奈，根本買不了。而一些地區購買的是城鄉居民養老保險或職工養老保險最低檔，政府財政出40%，村醫出60%，年紀大的村醫埋頭一算，放棄購買。

沒退的有難題，退了的也有無奈。老村醫技術傍身，開藥店再就業原本也算個出路。可難就難在老村醫大多是赤腳醫生轉化而來，學歷和鄉村醫生證也是后來補的，而開藥店至少需要執業助理醫師以上職稱，他們普遍不具備。

藥店無法開，補助又太少，無法再就業，缺乏經濟來源……這也讓老村醫不敢退。而老村醫不退出，年輕一批的村醫就進不去，村醫老齡化形式更加嚴峻。

何光輝給自己算了一筆賬，他今年47歲，養老保險從2017年開始購買，到他60歲時剛好15年，退休就可以領養老金。