氯吡格雷聯合阿斯匹林治療短暫性腦缺血發作的臨床鄒議

常家申，李興矗

1.山東微山縣人民醫院內分泌科，山東微山 277600；2.山東微山縣人民醫院檢驗科，山東微山 277600

短暫腦缺血發作通常在臨床上的表現為局灶性神經功能缺失，例如常見的運動感覺障礙，也簡稱為TIA，是由于局部腦動脈（頸動脈系統）發生血液短暫性供應不足而導致的局灶性腦缺血，最終引起腦功能突發缺失或者神經功能障礙。一旦發病則相關癥狀會持續數10 min，也有持續時長超過2 h的，且該病可反復發作，目前臨床還未發現有急性梗死的患者，多在24 h內完全恢復，最多見于中老年人，且男性多于女性，臨床中有研究表明多數患者會發展為腦梗死，因此該疾病受到廣大從醫者的高度重視[1-2]。該病治療目的主要是防此發生腦梗塞，臨床常用方法是抗血小板、抗凝及中藥活血治療，但對于抗血小板治療是否需要雙抗（氯吡格雷+阿司匹林）及雙抗的安全性目前觀點還不統一[3]。該院于2017年12月—2019年1月對住院的TIA患者采用阿司匹林加用氯吡格雷治療34例并與單用阿斯匹林的34例進行了對比研究，均隨訪半年，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在該院收治的TIA患者中選取出68例，并隨機分為強化治療組（34例）、常規治療照組（34例），其中治療組男23例，女11例，年齡48～75歲，平均（57.67±4.55）歲，合并高血壓者27例，高血糖者7例，冠心病者13例，高脂血癥者26例。對照組男22例，女 12 例，年齡 46～76 歲，平均（57.26±4.13）歲，合并高血壓23例，高血糖8例，冠心病14例，高脂血癥22例。對68例患者行腦CT檢查后排除有腦出血腦內腫物者、有腦梗死病史、消化性潰瘍病史、有出血傾向及血壓高于180/100 mmHg，嚴重糖尿病及嚴重的系統疾病。均符合全國第四屆腦血管病學術會議TIA診斷標準[3]。68例病患對該次的研究均知悉、簽字同意，并且該次的研究由院倫理委員會審批。所有患者資料在臨床的比較中差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 研究方法

68例患者按隨機化原則分為常規治療組和強化抗血小板治療組，各34例，兩組在性別、年齡、發病時間、伴發疾病、吸煙、既往史上具有可比性。常規治療組患者口服阿司匹林（國藥準字H32026317）100 mg/d，qd×6 月；低分子肝素鈣（國藥準字 H1202 0504）4 100 U，q12 h×10 d，皮下注射。強化抗血小板治療組加用氯吡格雷（國藥準字 H20123116）75 mg/d，qd×6 月。兩組患者均加用他汀類藥及相同活血藥物治療、據病情加用降糖藥物。病情穩定兩周后開始降壓治療。所有患者均于治療前及治療2周及6月測血常規及凝血4項。

1.3 療效判定

將療效分為以下3種：①癥狀反復發作的為無效；②癥狀得以減輕，但在治療后的第6個月內仍有發作的為有效；③癥狀得以控制，且在治療后的第6個月內無發作的為顯效。

1.4 安全性判定

對患者發生出血、中性粒細胞減少、皮疹及血小板減少等不良的情況進行觀察分析。

1.5 統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料以（±s）表示，進行t檢驗，計數資料用率（%）表示，進行χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

兩組臨床療效比較，觀察組臨床總有效率為94.12%高于對照組的臨床總有效率73.53%，兩組差異有統計學意義(χ2=32.136,P＜0.05)， 見表 1。

表1 兩組患者臨床療效結果比較

2.2 出凝血、血小板指標

兩組患者APTT、PT、FIB、PLT在治療前、治療后2周及治療后6個月比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 安全性

P值為單側檢驗結果，差異無統計學意義（P＞0.05）。

兩組治療前后，血尿常規、肝腎功能、凝血4項均無改變，強化抗血小板組有3例出現出血情況，2例為牙齦和球結膜出血，1例為黑便，常規治療組1例發生牙齦出血,兩組均無血小板減少，中性粒細胞減少及皮疹等不良反應，出血情況，見表3。

表3 兩組患者出血情況比較

表2 出凝血、血小板指標結果（±s）

表2 出凝血、血小板指標結果（±s）

組別APPT（s）PT（s）FIB（g/L）PLT（×109/L）常規治療組治療前 治療后后2周 治療后6月強化治療組治療前 治療后后2周 治療后6月36.92±12.43 12.34±2.34 3.67±1.52 256.22±98.43 33.52±14.33 12.59±1.97 3.61±1.42 263.7±100.03 35.32±11.21 11.87±1.63 3.52±1.27 232.29±93.74 37.16±54.26 12.64±1.99 3.93±1.62 264.53±100.74 35.07±12.93 12.37±1.39 3.66±1.59 255.47±98.65 33.67±11.79 11.72±1.86 3.47±1.47 249.39±112.79

3 討論

據有關的報道顯示，患有TIA的患者極易發生腦卒中，高達半數以上的由動脈粥樣硬化導致腦梗死的患者有TIA發作存在，總體上一次TIA發作1個月內腦卒中發生率是4%～8%，1年內約12%～13%，5年內則達24%～29%。如TIA發作的患者未經過及時治療，則在以后的幾年相比于一般的人群有高達16倍的風險患腦卒中疾病，所以盡早干預治療TIA尤其關鍵。臨床常用方法是抗血小板、抗凝治療[5-6]。

阿斯匹林作為抗血小板藥物中的一種，以其價格便宜及療效確切在臨床上廣泛應用。 大量的循證醫學證實了該藥物可用于二級或一級的缺血性卒中的疾病的預防，且對于急性期的患者治療效果明顯，但仍有一些患者在使用阿司匹林進行治療期間，2年內有復腦缺血的風險，且風險率最高達到18%。而氯吡格雷作為一種新型的抗血小板藥物，其與阿斯匹林聯用在心血管方面的作用已得到臨床肯定，能明顯減少心血管病的復發，但在治療腦血管方面臨床報道尚不多。國內報道[7]二者聯合應用多效果明顯，且不良反應。但國外報道則表明患者并沒有從二者聯合應用中受益。CHARISMA試驗[4]共納入26個國家15 603例受試者，結果表明在心腦血管事件的一級預防中，對受試者行氯吡格雷+阿司匹林兩種藥物治療，結果是受試者的出血不良事件發生的頻繁，并沒有帶來理想的臨床效果。MATCH試驗[5]共納入28個國家7 599例受試者，結果為：對缺血性卒中與腦缺血短暫性發作的一些高危受試者行氯吡格雷+阿司匹林兩種藥物治療，出血不良事件發生的頻繁增加，甚至危及到患者的生命安全，未取得良好的結果，因此，不建議使用這兩種藥物對患有以上兩種疾病的患者進行治療。

該文觀察結果顯示，阿司匹林聯合氯吡格雷治療組有效率94.12%，而常規治療組有效率73.53%，兩組有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。治療組顯效率70.59%，而常規治療組顯效率44.11%，兩組顯效率比較差異有統計學意義（P＜0.05）。這與孫悅[7]報道中應用氯吡格雷與阿司匹林聯合治療的觀察組中的總有效率的90.24%這一結果相似。治療組無效兩例，而對照組9例惡化為腦梗死，說明強化抗血小板治療TIA效果明顯。強化抗血小板組有3例出現出血情況，2例為牙齦和球結膜出血，1例為黑便，均發生在65歲以上老年患者，經停用氯吡格雷治療后好轉，常規治療組1例發生牙齦出血，兩組均未出現文獻報道的中性粒細胞減少[6]、血小板減少[7]、皮疹[8]。強化抗血小板組不良反應發生率較單用阿司匹林時大，前者發生率2.94%，后者發生率為8.82%，但二者比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組共有4例發生出血均出現在65歲以上患者，而對于無效的11例患者有9例年齡大于65歲，是否對于高齡患者應用強化抗血小板治療會得出與國外MATCH試驗一致的結論，即應用氯吡格雷與阿司匹林聯合治療并未顯示出其降低大血管事件的臨床獲益，反而可能增加發生危及生命的大出血的風險。該研究中因樣本量小，未得出合理的結論，尚有待進一步研究。因而在選擇強化抗血小板治療時對高齡者要謹慎。該研究結果與國內報道相符，即認為在阿司匹林基礎上加用氯吡格雷治療短暫性腦缺血發作療效確切，不良反應較少。