解剖型鎖定鋼板和鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的效果

龍劍池

南京鼓樓醫(yī)院集團(tuán)儀征醫(yī)院骨科，江蘇儀征 211900

鎖骨是連接上肢帶與軀干的S型細(xì)長(zhǎng)骨性結(jié)構(gòu)，主要起到支撐肩胛骨、保護(hù)其下血管神經(jīng)束、增大上肢活動(dòng)范圍與靈活度等作用。由于位于胸廓前上方淺表位置，鎖骨很容易受暴力沖擊或在暴力轉(zhuǎn)移作用下發(fā)生骨折，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)約占全身骨折的6%～8%[1]。鎖骨遠(yuǎn)端1/3相對(duì)薄弱，人側(cè)方摔倒肩部和手肘部著地，力量傳導(dǎo)至鎖骨超過(guò)其強(qiáng)度時(shí)，即可引起斜形或橫行骨折，甚至粉碎性骨折[2]。鎖骨遠(yuǎn)端骨折依據(jù)Neer標(biāo)準(zhǔn)可分為三種類(lèi)型，其中II型骨折移位明顯，不易愈合，保守治療欠理想，臨床多傾向手術(shù)治療[3]。文章現(xiàn)擇取2010年3月—2018年12月該院收治的77例NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，對(duì)比探討兩種不同鎖定鋼板內(nèi)固定治療該病的療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

擇取該院骨科收治的77例鎖骨遠(yuǎn)端骨折患者，隨機(jī)分兩組。實(shí)驗(yàn)組（37例）：男25例，女12例；年齡22～80 歲，平均（49.2±13.7）歲；左側(cè)損傷 17 例，右側(cè)損傷20例；NeerⅡA型22例，B型15例；受傷至手術(shù)時(shí)間 2～6 d，平均（3.3±2.1）d。 對(duì)照組（40 例）：男 27例，女 13 例；年齡 23～82 歲，平均（48.6±14.1）歲；左側(cè)損傷18例，右側(cè)損傷22例；NeerⅡA型24例，B型16 例；受傷至手術(shù)時(shí)間 2～5 d，平均（3.4±1.9）d。 該研究獲倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書(shū)，兩組基線資料相當(dāng)（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除

納入標(biāo)準(zhǔn)：喙鎖韌帶內(nèi)側(cè)或錐形韌帶與斜方韌帶之間骨折，喙鎖韌帶與骨折內(nèi)側(cè)端分離，錐形韌帶和斜方韌帶與骨折遠(yuǎn)端相連或錐形韌帶斷裂，診斷符合NeerⅡA型B型相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)骨折，骨折端新鮮閉合；外科內(nèi)固定治療指征，耐受良好；年齡≥18歲；臨床資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：身體基礎(chǔ)健康狀況差；肩胛骨骨折，肩鎖關(guān)節(jié)脫位，漂浮肩；合并血管神經(jīng)損傷；既往外傷史，肩關(guān)節(jié)功能異常；合并慢性疼痛、凍結(jié)肩等其他影響功能鍛煉及療效評(píng)估的因素。

1.3 方法

入院后，兩組患肢均制動(dòng)，予以冷敷、鎮(zhèn)痛等對(duì)癥治療，同時(shí)予以病情評(píng)估及必要檢查，明確病情、有無(wú)手術(shù)指征及是否耐受等，排除禁忌證，合并內(nèi)科疾病者對(duì)癥干預(yù)，根據(jù)影像學(xué)測(cè)量結(jié)果備好合適的內(nèi)固定鋼板，待條件允許，擇期施術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組（解剖型鎖定鋼板內(nèi)固定）：患者仰臥位，患肩墊高，頭偏健側(cè)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。麻醉生效后，以骨折端為中心，在鎖骨外側(cè)端作橫行直切口，逐層向下恰當(dāng)剝離三角肌等解剖結(jié)構(gòu)，顯露骨折端，期間注意保護(hù)血管神經(jīng)。以點(diǎn)式復(fù)位鉗常規(guī)解剖復(fù)位骨折端，必要者聯(lián)合使用克氏釘輔助維持復(fù)位。取合適規(guī)格的解剖型鎖定鋼板至于鎖骨外側(cè)端，內(nèi)側(cè)端3枚鎖定螺釘固定，遠(yuǎn)端根據(jù)實(shí)際情況使用不少于4顆的鎖定螺釘固定。打釘完成后，X線下觀察螺釘位置，避免進(jìn)入肩鎖關(guān)節(jié)，同時(shí)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)觀察穩(wěn)固性，確認(rèn)滿意后，常規(guī)清潔術(shù)區(qū)，置管引流，逐層縫合切口，術(shù)畢。

對(duì)照組（鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定）：該組手術(shù)體位、麻醉、切口位置及方法、骨折端解剖復(fù)位等操作同實(shí)驗(yàn)組基本相同，探明肩鎖關(guān)節(jié)后肩峰下間隙，選擇合適規(guī)格的鎖骨鉤鋼板插入肩峰下，X線下觀察鎖骨鉤板端與鎖骨貼合情況，尖端在肩峰下間隙情況，確認(rèn)位置良好，鎖骨鉤與肩峰無(wú)明顯撞擊，皮質(zhì)骨螺釘逐孔固定，術(shù)后處理同實(shí)驗(yàn)組。

1.4 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組基本手術(shù)指標(biāo)。術(shù)后長(zhǎng)期隨訪，記錄骨折愈合時(shí)間（X線示骨折線消失、過(guò)渡性骨痂形成），統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥，末次隨訪以Constant-Murley量表評(píng)估兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。量表包括疼痛（30分）、肌力（5 分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（25 分）、關(guān)節(jié)局部形體（5 分）、日常生活能力（35分）5個(gè)維度，滿分100分，得分越高，肩關(guān)節(jié)功能越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組平均隨訪（13.5±2.7）個(gè)月，對(duì)照組平均隨訪（13.2±2.8）個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.845，P＞0.05）。隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組切口淺層感染1例，內(nèi)固定松動(dòng)1例，并發(fā)癥發(fā)生率5.40%，對(duì)照組肩關(guān)節(jié)明顯疼痛8例，骨折畸形愈合1例，并發(fā)癥發(fā)生率22.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.716，P＜0.05）。 實(shí)驗(yàn)組骨折均于術(shù)后16周內(nèi)愈合，延遲愈合0.00%，對(duì)照組1例延遲愈合 （＞16周），后嚴(yán)格制動(dòng)8周臨床愈合，延遲愈合2.5%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.350，P＞0.05），實(shí)驗(yàn)組平均骨折愈合時(shí)間（14.2±1.7）周，對(duì)照組平均骨折愈合時(shí)間（15.5±2.6）周，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.162，P＞0.05），典型病例見(jiàn)圖 1～2。末次隨訪，實(shí)驗(yàn)組肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)度、日常生活能力與Constant-Murley量表總評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 1。

表1 兩組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley量表評(píng)分比較[（±s），分]

表1 兩組肩關(guān)節(jié)功能Constant-Murley量表評(píng)分比較[（±s），分]

組別 疼痛 肌力 關(guān)節(jié)活動(dòng)度關(guān)節(jié)局部形體日常生活能力 總評(píng)分實(shí)驗(yàn)組（n=37）對(duì)照組（n=40）t值P值28.5±1.6 22.7±4.1 4.172＜0.05 4.6±0.4 4.2±0.7 0.864＞0.05 23.1±1.8 17.4±3.5 5.011＜0.05 4.8±0.2 4.4±0.5 0.791＞0.05 32.9±2.0 26.5±4.7 5.781＜0.05 93.9±2.8 75.2±6.4 8.376＜0.05

圖1 鎖定鋼板內(nèi)固定治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折

圖2 鎖骨鉤鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折

3 討論

手術(shù)是現(xiàn)階段臨床治療NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折的主要方法，能有效提高骨折端穩(wěn)定性，促進(jìn)骨折愈合，防止非手術(shù)治療明顯畸形、延遲愈合、不愈合等情況[4]。國(guó)外有研究指出[5]，NeerII型鎖骨遠(yuǎn)端骨折保守治療骨不連率超過(guò)30%，推薦采用手術(shù)治療。

目前，臨床上有多種內(nèi)固定材料及方法為該病手術(shù)治療提供思路，但其各有優(yōu)勢(shì)及不足，臨床尚未形成統(tǒng)一金標(biāo)準(zhǔn)[6]。鋼板固定能夠較好地滿足骨折牢固固定需求，近年在臨床使用廣泛，其治療關(guān)鍵在于根據(jù)骨折生理解剖特點(diǎn)及需要選擇合適類(lèi)型的鋼板。鎖骨鉤鋼板可以牢固固定于鎖骨遠(yuǎn)端，并自動(dòng)加壓把上抬的鎖骨下壓，對(duì)骨折端的固定充分，內(nèi)固定成功率高，同時(shí)允許鎖骨旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)及早期活動(dòng)[7]。但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，較多患者植入鎖骨鉤鋼板后存在較明顯的肩部疼痛問(wèn)題，影響生活質(zhì)量及功能鍛煉，常常需要術(shù)后調(diào)整[8]。有研究指出[9]，現(xiàn)有鎖骨鉤鋼板設(shè)計(jì)存在缺陷，鋼板鉤端需要插入肩峰下，不僅會(huì)破壞正常組織結(jié)構(gòu)，也不符合肩鎖關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)特點(diǎn)，可導(dǎo)致鋼板錯(cuò)位、脫鉤、肩峰撞擊等問(wèn)題，引起關(guān)節(jié)疼痛，繼而影響患者康復(fù)鍛煉，不利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

解剖型鎖定鋼板采用頸塑型扭轉(zhuǎn)設(shè)計(jì)，具有成交穩(wěn)定性，螺釘把持力和抗拔出力均處于高水平，其底部切跡可以使鋼板限制性接觸骨膜，近端螺釘頭與接骨板齊平，可以有效防止固定物過(guò)度接觸骨膜造成破壞以及對(duì)周?chē)M織過(guò)度激惹，更符合生物學(xué)固定特點(diǎn)，順應(yīng)性高。有研究指出[9]，與鎖骨鉤相比，解剖型鎖定鋼板能獲得更理想的穩(wěn)定性，同時(shí)期對(duì)正常組織結(jié)構(gòu)影響小，能夠較好地保護(hù)骨折端血運(yùn)功能，降低骨折塊間應(yīng)力刺激，利于骨折愈合，減少疼痛刺激。該研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組治療后并發(fā)癥（5.40%）少于對(duì)照組，Constant-Murley量表疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活能力評(píng)分高于對(duì)照組，總評(píng)分（93.9±2.8）分，與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，同文獻(xiàn)報(bào)道并發(fā)癥發(fā)生率（4.8%）及肩關(guān)節(jié)量表功能評(píng)分（91.5±3.7）相近[10]，肯定了解剖型鎖定鋼板治療治療的臨床效果及優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，解剖型鎖定鋼板治療NeerⅡ型鎖骨遠(yuǎn)端骨折效果確切，患者并發(fā)癥少，疼痛小，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好，臨床應(yīng)用較鎖骨鉤鋼板更具優(yōu)勢(shì)，值得推廣使用。