胸神經聯合胸橫肌平面阻滯用于乳腺癌根治術后鎮痛的效果觀察

周小蓮 蔡葉 孫建良

乳腺癌根治術創傷大，術后疼痛部位主要在胸壁切口及淋巴結清掃的腋窩處，部分患者術后會出現刺痛或燒灼感等乳腺癌術后疼痛綜合征。胸神經（pectoral nerves，PECS）阻滯能提供乳腺外側區域的麻醉，阻斷肋間臂神經，外側肋間神經（第2～6肋）的皮支、手臂和前臂的內側皮膚神經，以及胸長神經和胸背神經[1]，可為患者提供良好的鎮痛作用，但是不能阻滯乳腺內側區域；胸橫肌平面（transversus thoracic muscle plane，TTP）阻滯可阻滯支配乳腺內側區域的多根肋間神經（第2～6肋）前支[2]。因此，PECS聯合TTP阻滯對乳腺癌根治術患者的術后鎮痛可能有效。目前國內尚未有相關研究，因此筆者將PECS聯合TTP阻滯應用于乳腺癌根治術患者，探討這一方法的鎮痛效果，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2018年1至12月我院擇期于全麻下行單側乳腺癌根治術女性患者60例，年齡45～70歲；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級。所有患者均無交流溝通障礙、中樞或外周神經系統疾病、肝腎功能障礙、局麻藥或阿片類藥物過敏、長期接受鎮痛、鎮靜藥物治療史和吸毒史；無凝血功能異常；穿刺部位無感染。采用隨機數字表法將患者分為PECS聯合TTP阻滯復合靜脈自控鎮痛（PCIA）組（研究組）和單純PCIA組（對照組），每組30例。兩組患者年齡、體重、手術時間等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究獲本院醫學倫理委員會批準，并患者及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組患者年齡、體重、身高、手術時間比較

1.2 方法 兩組患者入手術室后監測常規心電圖、血氧飽和度、無創血壓、腦電雙頻指數（BIS）。全麻誘導：咪達唑侖 0.04mg/kg，丙泊酚1.5～2mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg，羅庫溴銨 0.6～0.8mg/kg。氣管插管，機械通氣。術中全憑靜脈麻醉丙泊酚2～6mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2μg/（kg·min）至手術完畢。根據手術時間需要間斷靜脈追加羅庫溴銨0.2～0.3mg/kg，維持術中BIS 40～60。

研究組于麻醉誘導后在超聲引導下實施PECS聯合TTP阻滯，所有操作均由高年資麻醉醫師進行。采用Nerve型彩色多普勒超聲儀（美國索諾生公司S Nerve型），頻率5～12MHz，成像深度3～5cm，常規消毒鋪巾。PECS阻滯：超聲探頭置于鎖骨外側三分之一的下面，方法和超聲引導鎖骨下臂叢神經阻滯相似，將0.15%左旋布比卡因10ml注入鎖骨外側三分之一下方的胸大肌和胸小肌（圖1，插頁）；0.15%左旋布比卡因20ml注入第三肋間隙前鋸肌表面（圖2，插頁）；TTP阻滯：超聲探頭置于胸骨旁第4、5肋間處，將0.15%左旋布比卡因15ml注射于第4、5肋間連接胸骨處的胸橫肌和肋間肌之間（圖3，插頁）。對照組僅采用全憑靜脈全麻。術畢接一次性鎮痛泵（型號BCDB-R，上海博創醫療設備有限公司），術后采用PCIA 24h。采用舒芬太尼100μg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml，背景輸注速率2ml/h，劑量為2ml，鎖定時間30min。兩組患者術畢送至麻醉恢復室。待患者自主呼吸完全恢復符合拔管標準后拔管。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者術后2h（T1）、4h（T2）、8h（T3）、12h（T4）、24h（T5）的靜態和動態（劇烈咳嗽和突然翻身時）視覺模擬疼痛評分（VAS），0分為無痛，10分為劇痛。若患者術后VAS評分≥4分，給予帕瑞昔布鈉 40mg；同時觀察并記錄術后 24h 內（0～12h、12～24h）補救鎮痛率（每組需要補救鎮痛例數除以每組例數）和鎮痛泵按壓次數及相關不良反應（惡心、嘔吐）發生情況。觀察術中、術后有無神經阻滯相關的血腫、氣胸、穿刺部位感染、局麻藥中毒等不良事件發生情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。正態分布的計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者不同時點靜態和動態VAS疼痛評分的比較 與對照組比較，研究組在T1～T4時點靜態VAS評分和T1～T5時點動態VAS評分均明顯降低（均P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者補救鎮痛率、鎮痛泵按壓次數及不良反應發生率的比較 與對照組比較，研究組術后0～12h內補救鎮痛率和鎮痛泵按壓次數降低，惡心嘔吐發生率均明顯減少（均P＜0.05）；兩組患者術后12～24h的補救鎮痛率和鎮痛泵按壓次數比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。研究組患者無一例發生因PECS聯合TTP阻滯致血腫、氣胸、穿刺部位感染、局麻藥中毒等相關并發癥。

3 討論

乳腺癌是目前發病率最高的女性惡性腫瘤[3]，手術切除仍是治療乳腺癌的主要方法，目前對乳癌根治術后大多采取靜脈阿片類藥物聯合非甾體抗炎藥鎮痛，該方法對運動后疼痛的鎮痛效果不佳，且惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應發生率高[4]。國內外有學者使用椎旁神經阻滯復合全麻用于乳腺癌根治術也取得良好的麻醉和術后鎮痛效果，但胸椎旁阻滯操作費時，易出現氣胸、誤注入椎管內致廣泛阻滯出現呼吸循環抑制等并發癥[5]，2016年Kulhari等[6]比較乳癌根治術采用PECS阻滯與胸椎旁阻滯鎮痛的效果，發現胸神經阻滯比胸椎旁阻滯鎮痛作用時間長、鎮痛效果好、并發癥少。

表2 兩組患者不同時點靜態和動態VAS疼痛評分的比較（分）

表3 兩組患者補救鎮痛率、鎮痛泵按壓次數及不良反應發生率的比較

近年有學者對尸體的胸部標本進行解剖研究，證實在胸大肌、胸小肌間筋膜給藥，局麻藥沿胸肩峰動脈擴散可完全阻斷胸外側神經，沿胸外側動脈擴散則可阻滯胸內側神經，從而導致胸大、小肌肌力下降、感覺減退[7]。2011—2012年Blanco提出PECS阻滯這一筋膜間阻滯技術，近幾年國外學者在B超引導下對乳腺癌根治術患者進行胸神經阻滯聯合全身麻醉在術中和術后均獲得良好的鎮痛效果[8]。但有學者提出，胸神經阻滯不能阻滯乳腺內部區域。而TTP阻滯可阻滯支配乳腺內部區域的多個肋間神經前支[2]，因此，PECS聯合TTP阻滯對乳房區域提供更加全面有效的鎮痛。左旋布比卡因為長效酰胺類局麻藥物，安全性及毒性優于布比卡因，本文因為聯合兩種神經阻滯方法需要三點同時注射局麻藥，容量達到45ml，為防止局麻藥中毒故選用低濃度0.15%左旋布比卡因，濃度和劑量均以文獻報道作為依據[2]。乳腺癌根治術如未侵犯到肌層，一般剝除胸大肌表面筋膜即可，本文PECS聯合TTP阻滯局麻藥注入胸大肌和胸小肌之間和第三肋間隙前鋸肌表面及胸橫肌和肋間肌之間，局麻藥分布位置較深，對手術醫生操作無明顯影響。

術中采取全身麻醉誘導后實施PECS聯合TTP阻滯，術后由對麻醉方式不知情的醫務人員對患者進行術后VAS評分，以盡可能實現雙盲。本研究結果顯示，與對照組比較，研究組在T1～T4時點靜態VAS評分與T1～T5時點動態VAS評分明顯降低，且術后0～12h內補救鎮痛率和鎮痛泵按壓次數明顯減少，提示PECS聯合TTP阻滯提升患者對乳腺癌根治術術后鎮痛的滿意度，對乳腺癌術后患者的急性疼痛有良好的預防作用。本研究中所有操作均在B超引導下進行，解剖結構清晰，確保了阻滯的效果，本研究無一例發生血腫、氣胸、穿刺部位感染、局麻藥中毒等相關并發癥。因此，PECS聯合TTP阻滯在乳腺癌根治術中應用安全有效，值得推廣。