右美托咪定用于全髖關節置換術患者術中及術后自控鎮痛效果觀察

金海飛 王志廣 雷龍

全髖關節置換術（total hip replacement，THR）患者通常術后伴隨著較強的疼痛感。因此，術后鎮痛是THR術后管理的重要內容。阿片類藥物通常用于術后鎮痛的管理，其效果雖好但不良反應較多，包括呼吸抑制、藥物成癮、惡心和嘔吐。因此，臨床上一直在尋求聯用現有鎮痛藥物來減少阿片類藥物的不良反應，即多模式鎮痛[1]。舒芬太尼是一種阿片類μ受體激動劑，由于其達峰值快、鎮痛活性強、半衰期短，常用于患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）[2-3]。為了降低舒芬太尼PCA的用量，許多研究聚焦于聯用具有鎮痛效果的非阿片類受體藥物上。右美托咪定是一種高選擇性的腎上腺素α2受體激動劑，具有明顯的鎮痛、鎮靜和抗交感神經興奮作用，可以減少術后患者阿片類藥物的使用量[4]。但其用于THR患者的全身麻醉及術后PCA效果如何，目前尚無明確結論，對此本研究進行了探討，以期為該類患者的手術麻醉及術后鎮痛提供更多的臨床選擇。

1 對象和方法

1.1 對象 選取我院2017年2月至2018年1月收治的全身麻醉下行THR治療患者80例。納入標準：（1）符合THR手術適應證；（2）年齡＞65歲。排除標準：（1）對右美托咪定過敏或者過敏體質患者；（2）長期使用麻醉鎮痛藥、鎮靜劑或非甾體抗炎藥；（3）神經肌肉疾病、內分泌系統疾病、或精神疾病病史；（4）既往存在髖部手術史；（5）術前心率＜50次/min，收縮壓＜100mmHg，BMI＞30kg/m2，ASA 分級Ⅲ級；（6）心電圖檢查無竇性心動過緩或心臟傳導阻滯。根據隨機數字表法分為觀察組與對照組，每組40例。兩組患者臨床資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院倫理委員會批準且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 患者入手術室后，監測患者心電圖、血壓、血氧飽和度、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）和雙譜指數等基本生命體征。所有患者均行全身麻醉。（1）麻醉誘導：首先靜脈麻醉誘導，給予咪達唑侖0.03mg/kg、舒芬太尼 0.4～0.6μg/kg、丙泊酚 1.0～1.5mg/kg、羅庫溴銨0.8mg/kg。隨后，行氣管插管，機械通氣，設置參數：潮氣量為 8～10ml/kg，吸呼比 1∶2，通氣頻率 12 次/min，維持 PETCO230～40mmHg。（2）麻醉維持：持續靜脈輸注丙泊酚3～6mg/（kg·h）、舒芬太尼0.10～0.20μg/（kg·min），吸入七氟醚1.5%～2.5%維持麻醉深度。根據患者術中體液丟失情況給予林格液4～6ml/（kg·h）。當平均動脈壓（MAP）＜60mmHg，靜脈注射麻黃堿6mg治療術中低血壓，當心率＜50次/min，靜脈注射阿托品0.2mg治療術中心動過緩。觀察組患者在麻醉誘導后靜脈注射右美托咪定0.5μg/kg（注射時間＞10min），對照組靜脈注射同等量的0.9%氯化鈉注射液（注射時間＞10min）。術后待患者自主呼吸恢復后靜脈注射新斯的明0.02mg/kg和阿托品0.01mg/kg，待患者清醒具備拔管指征后拔出氣管導管。兩組患者轉至PACU后開始行PCA。PCA方案觀察組予舒芬太尼/右美托咪定（1.5μg/6μg）配0.9%氯化鈉溶液至100ml，背景劑量1.5ml/h，鎖定時間10min。對照組未用右美托咪定，其余相同。若患者處于休息狀態時視覺模擬評分法（VAS）評分為5或更高，給患者靜脈注射0.1mg/kg嗎啡用于鎮痛。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.3 觀察指標 （1）術中及術后生命體征比較：記錄比較兩組患者到達手術室（T0），麻醉誘導結束（T1），插管（T2），插管后 30min（T3）、60min（T4），拔管（T5），術后1、2、6、12 和 24h（T6～T10）的心率、MAP。（2）術后 1、2、6、12和24h的疼痛程度比較：采用VAS評分，滿分10分，最低0分，分數越高表示疼痛程度越重。此外，于同一時間點記錄兩組患者靜息狀態下VAS評分與運動狀態下VAS評分。（3）采用5級評分法評估患者鎮靜程度，評分標準如下：完全清醒計0分，昏昏欲睡，閉上眼睛計1分；睡著，但容易被輕觸覺或簡單的語言命令刺激喚醒計2分；睡著，只能被強烈的觸覺刺激喚醒計3分；不能喚醒計4分。3分則被定義為嗜睡。（4）并發癥發生情況：記錄惡心、嘔吐、瘙癢、嗜睡、呼吸抑制（5min內呼吸頻率＜8次），心動過緩。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中及術后生命體征比較 術后2h內對照組患者舒芬太尼用量為（46.89±4.82）μg，觀察組為（37.95±2.74）μg，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在麻醉誘導后均引起心率及MAP降低，插管后隨即增加。觀察組患者麻醉誘導后給予右美托咪定后，心率及MAP未見更明顯降低。兩組患者術后24h內心率及MAP比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 2～3。2.2 兩組患者術后不同時間點的疼痛程度比較 術后1、2、6、12和24h，觀察組患者靜息狀態下與運動狀態下VAS評分均低于對照組（均P＜0.05），見表4。

表2 兩組患者術后24h內心率變化比較

表3 兩組患者術后24h內MAP變化比較

2.3 術后不同時間點的鎮靜程度比較 兩組患者術后24h內均未出現嗜睡（鎮靜評分＞3分）現象。術后1、2、6、12和24h，兩組患者鎮靜評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表5。

2.4 兩組患者術后并發癥比較 觀察組患者出現6例惡心、2例嘔吐、2例皮膚瘙癢、6例頭暈，并發癥總發生率35.0%（14/40）。對照組患者出現13例惡心、6例嘔吐、2例皮膚瘙癢、7例頭暈，并發癥總發生率70.0%（28/40）。觀察組患者術后并發癥發生率低于對照組且差異有統計學意義（χ2=9.825，P＜0.05）。

3 討論

本研究結果表明，右美托咪定輔助全身麻醉且聯合舒芬太尼PCA可顯著降低舒芬太尼的需要量，增強舒芬太尼的鎮痛作用，無臨床相關性呼吸抑制或嗜睡現象。最近的臨床試驗報道，術中使用右美托咪定加或不加負荷劑量均可增加術后阿片類藥物鎮痛效果，并減少患者術后PCA中阿片類藥物消耗，減少術后惡心和嘔吐并發癥[5]。在成人患者中右美托咪定輔助全身麻醉的初始負荷劑量為0.5～1μg/kg[6]。右美托咪定具有劑量依賴性的鎮靜作用，其鎮靜作用可能會因初始負荷劑量的增加而效果增強[7]。因此，在本研究中采用0.5μg/kg右美托咪定作為初始負荷劑量。本研究中，麻醉誘導結束后給予患者右美托咪定，術中生命體征觀察結果表明，右美托咪定作為麻醉輔助藥物在術中使用安全有效，這與Lee等[8]研究一致；且臨床報道右美托咪定作為全麻輔助藥物可以改善患者術后認知功能。可能是右美托咪定在神經元分化、生長和神經營養中發揮重要作用[9]。

老年THR患者術后創傷引發的疼痛較為強烈，會增加機體耗氧量，對缺血器官造成損傷；增加下肢深靜脈的血栓發生率；增強神經內分泌的應激能力，導致術后高凝狀態[10]。這樣的術后高反應狀態對患者術后髖部功能的恢復極為不利。因此，術后一定程度的鎮痛、鎮靜對患者是所必需的，也可以維持血液動力學穩定。PCA已被廣泛應用于術后鎮痛。但是，阿片類藥物用于術后鎮痛通常會導致惡心、嘔吐和其它并發癥。在多模式鎮痛中，在PCA中添加阿片類藥物達到鎮痛效果極為普遍。多模式鎮痛的一個重要方面是PCA必須有較強的鎮痛效果和最底的并發癥發生率。

右美托咪定是一種α2受體激動劑，隨著右美托咪定的臨床研究不斷開展，其逐漸成為局部麻醉藥物和阿片類藥物的輔助藥物，用于局部和全身鎮痛。右美托咪定具有較長的鎮痛作用，血漿中半衰期較短（2～2.5h）。但是到目前為止，右美托咪定鎮痛作用機制尚不清楚[11]。鎮痛的幾種可能機制包括：右美托咪定與其鎮靜位置不同，α2AR依賴性下游機制是其鎮痛發揮部位且呈現劑量依賴性；右美托咪定延長其它鎮痛藥的鎮痛作用；減輕阿片類藥物引起的痛覺過敏[12-13]。有研究還指出右美托咪定與阿片類藥物具有協同鎮痛作用，減輕疼痛的動機-情感成分[14]。本研究結果支持上述觀點。在觀察組中，術后24h內的鎮痛作用均顯著優于對照組，降低術后舒芬太尼使用量及術后并發癥發生率。因此，右美托咪定是一種理想的多模式鎮痛輔助藥物。

右美托咪啶鎮靜效果較好。在腦干藍斑處存在大量的α2腎上腺素受體；右美托咪定作用于α2腎上腺素受體來調節神經遞質釋放，引起腦干藍斑激活，藍斑在協調覺醒和睡眠上具有重要作用。因此，右美托咪定術中或術后的使用可能造成患者嗜睡發生。另外，右美托咪定可能也會造成血流動力學紊亂，出現低血壓，心率過緩。盡管如此，但是在本研究中均未觀察到上述類似問題。兩組患者術后24h內的鎮靜效果相當且均未出現嗜睡現象。這種益處可能來源于本次術后及術后劑量選擇。但同時這也是本研究的局限性，我們未進一步探討不同劑量右美托咪定對患者術中及術后影響。另外，我們對患者后期的隨訪時間較短，未進一步觀察患者術后恢復情況。

綜上所述，右美托咪定輔助全身麻醉及術后聯合舒芬太尼PCA可以有效的起到鎮痛作用，降低舒芬太尼使用量，降低術后并發癥發生率，但是這一結果需要更大樣本量、前瞻性及多中心研究來證實。

表4 兩組患者術后靜息-運動狀態下VAS評分比較（分）

表5 兩組患者術后鎮靜程度比較