公立醫院全成本核算及精細化管理探究

李興平 楊春艷

[摘 要]目前國家對公立醫院的醫療服務收費定價、財政補貼、醫保支付制度及薪酬制度改革均缺乏可靠的成本數據支持依據。文章旨在研究采用信息化手段，對各種信息化系統進行接口，資源共享，通過醫院全成本核算、分析、控制、考評的路徑，解決全成本核算工作量大、數據質量偏低、核算結果不利于在實踐中應用的問題，實現科學化、專業化、精細化的全成本核算及精細化管理。

[關鍵詞]醫院全成本;信息化核算;精細化管理

[中圖分類號]F045.32

1 公立醫院加強全成本管理的社會與政策背景

近幾十年來，我國的公立醫院由于公益性的特點，收費價格由政府根據成本收回的原則制定，屬于計劃經濟控制，價格一直較低，價格調整沒有可靠的成本數據支持;而且每年由財政給予的差價補貼也是微乎其微;與之相對，醫院的各種成本，包括耗材、消耗物資等的購進執行的是市場經濟體制下的價格，隨著經濟的發展，價格增長較快。加之近年來，醫保支付制度以病種付費的改革急切需要醫院的全成本核算作為依據進行定價。同時，醫改中薪酬制度的改革，要求公立醫院提高醫務人員的待遇水平。

基于以上多方面的因素，倒逼公立醫院必須加強科學化、專業化、精細化的成本核算及管理。

2 全成本核算實際操作過程中存在的問題

當前完整的醫院精細化成本會計理論雖已確立，但由于傳統的全成本核算工作量大，數據質量偏低，核算結果不利于在實踐中應用。如何減輕全成本核算工作量，提高成本數據質量，實現公立醫院精細化成本管理，是公立醫院存在的難點與熱點問題

3 解決全成本核算問題的方案及實施路徑

3.1 做好開展成本核算前期準備工作

（1）劃分科學合理的四大類（臨床服務類、醫療技術類、醫療輔助類、行政后勤類）下的成本核算單元，建立會計核算賬戶，為科室成本核算做準備：根據醫院業務性質及自身的管理特點，劃分的每個單元能獨立計量收入、歸集各項費用，比如護理單元因不能獨立計量收入及費用，不能作為會計核算賬戶。

（2）核定核算單元人數、占用面積，為人力成本、物業費、水電等消耗的歸集做準備，兩個或兩個以上單元共用的人員或面積，采取一定的分攤或分割辦法，在成本核算方案中體現出來。

（3）實行資產清查，將各類資產（包括醫療設備、辦公設備等）明確到各個成本核算單元，以保證各單元資產折舊及攤銷的準確性。

（4）理順醫療業務流程中的材料配送，尤其要建立清晰明確的藥品及耗材從入院到使用整個過程的流向圖，結合財務會計制度，保證HIS系統各類有關藥品耗材報表數據的質量，保證藥品、耗材消耗的準確性。

（5）規范報銷管理辦法，嚴格預算管理，實行歸口部門管理制度，保證各單元當期報銷費用的準確性。

（6）根據國家醫療單位的財務會計制度，制定本單位的成本核算方案。

3.2 采用信息化手段

配置醫院的信息化資源，或者利用現有信息化資源，將全成本管理軟件、賬務處理軟件、資產管理軟件、工資管理軟件、HIS系統軟件、病案統計軟件等軟件進行接口融合，實現軟件之間相關信息共享。

3.3 將成本管理方案嵌入滲透至全成本管理系統

應用信息化手段，根據財務全成本核算方案及管理要求，在各系統中設計統一管理格式的成本數據字段。

3.4 采取分類歸集數據的辦法

由全成本系統從各系統中歸集各類各核算單元的成本數據于本系統中，取數與賬務處理系統提取的各類總成本數據相同，如藥品成本、耗材成本從 HIS系統根據核算單元提取，固定資產折舊從資產管理系統根據核算單元提取，以上提取的數據均與計入賬務處理系統的總數據相同;不能納入系統管理的大量的成本數據，為減輕工作量，一般在賬務處理系統中進行總賬處理，全成本系統中采取Excel的形式將以核算單元為單位的成本數據導入系統;小量的成本數據，使用做明細賬的方式計入賬務處理軟件，再由全成本管理系統提取數據。

3.5 財務處理系統

將賬務處理系統當期的總賬與全成本系統的明細賬進行期末核對，實現總賬、全成本賬數據的無縫銜接。

3.6 設計表格式

設計各類成本數據報表格式，采用全成本系統生成各類成本報表。

4 全成本核算報表在醫院精細化管理中的應用

4.1 成本分析

根據各類成本報表及相關資料，通過精細化的成本分析，揭示成本消耗現狀，認識成本變動的規律，尋求成本控制的途徑，努力降低醫療服務成本，提高醫院的社會效益和經濟效益，促使醫院走優質、高效、低耗的可持續發展之路。全成本核算等報表的分析應用如下：

資產負債表：①醫院某時間點的財務狀況分析：包括資產、負債、凈資產的構成及分布情況;②償債能力分析：包括資產負債率、產權比率、長期資產適合率（凈資產+長期負債/固定資產+長期投資）、營業現金流量對負債比率（營業現金流量/負債總額）;③營運能力分析：結合收入費用表、各類成本報表分析醫院的運營能力，包括人力資源營運能力分析、生產資料（存貨、固定資產、總資產）、營運能力分析（存貨等周轉率及周轉次數）、應收賬款營運能力分析、應付賬款營運能力分析;④流動性分析：包括現金周期、流動比率、速動比率、現金流動負債率（營業現金流量/流動負債）、速動資產夠用天數;⑤盈利能力分析：結合收入費用表，進行資產收益率分析;⑥財政撥款政策分析：結合收入費用表及各類成本報表分析醫院對財政撥款政策的適應性;⑦結合收入費用表及各類成本報表對醫院全面預算制定及執行的分析;⑧固定資產使用效率及購置分析：結合各類成本報表;⑨三重一大的決策分析;⑩凈資產的明細分析。

收入費用表：①某一時段的經營狀況分析，包括醫院總體收入、成本及收益情況分析;②盈利能力分析;③結合資產負債表、各類成本表的分析;④預算制定與執行的分析。

現金流量表：①某一時段的現金流量及運營資金分析;②醫院日常收支的預算及執行分析;③籌資分析;④大額資金支付的分析;⑤各類大額合同的簽訂付款條款分析。

醫院各科室直接成本報表：①科室某一時段的經營狀況分析，包括醫院總體收入、成本及收益情況分析;②科室收支預算制定及執行分析;③績效方案制定分析;④醫院內部控制及運行效率分析;⑤醫療服務定價分析;⑥財政補償機制分析;⑦醫療服務流程的優化分析;⑧內部優化資源配置分析;⑨醫院成本控制分析。

醫院臨床服務類科室全成本報表：①醫院全部成本在臨床科室醫療過程中成本消耗及構成分布情況分析;②醫療服務定價分析;③財政補償機制分析;④醫療服務流程的優化分析;⑤內部優化資源配置分析;⑥醫院成本控制分析。

醫療服務項目成本報表：①醫療項目成本的結構及分布情況;②醫療服務定價分析;③財政補償機制分析;④醫療服務流程的優化分析;⑤醫院成本控制分析。

病種成本表（DRG表）：①單病種付費的收費依據分析;②應對醫保付費制度改革分析;③優化臨床路徑，提高醫療服務質量分析;④醫院成本控制分析。

4.2 成本控制

成本控制是醫院的核心工作，具有長期性、持續性的特點，偶爾進行的成本管理和危機成本控制只能為各種財務問題臨時拼湊出解決辦法，這種方法不能對成本進行持續、有效控制。

制定成本控制定額、成本計劃、成本費用開支標準，應用成本分析結果，在保持服務質量標準及患者滿意度的前提下進行全過程（事前、事中、事后）成本控制，將成本盡可能降到最低水平，并在醫療服務中努力維持這個最低的成本水準。比如對各種差旅費、培訓費根據計劃進行預算控制，針對三重一大事項（包括購進設備）進行可行性論證控制，針對耗材、藥品的購進進行招標準入的控制，針對使用的藥品、耗材進行醫療過程中的監督、評價控制，針對醫務人員的服務效率進行人力資源的優化配置控制，結合成本效益分析，針對耗材、辦公用品、水、電等的使用進行節約成本的控制，根據成本分析結果，優化流程，加強信息化建設提高工作效率的控制。

4.3 成本考評

成本考評是管理手段，建立成本控制考評制度及相應的績效激勵體系，評價成本控制效益，做到獎罰分明，促使醫院相關核算單元能夠自覺控制成本、減少資源浪費，降低費用。具體操作：根據成本報表及其他資料的數據，按照已明確制定的成本預算定額（如辦公費定額、服務費定額、小額維修定額、水電費定額、物業費定額、燃氣費定額等）、成本計劃標準（如藥品成本計劃定額、耗材成本計劃定額、大型設備購置金額標準、醫療服務項目成本定額標準、單病種成本定額標準、DRG成本定額標準等）、成本費用開支標準（如差旅費、會議費、培訓費、公務接待費等）及成本類指標標準（如固定成本率、變動成本率、人力成本占比、管理費用占比等），將醫療服務過程中成本控制成果產生的相關成本數據與之匹配對照、持續度量，對產生的差額數據進行分析并根據成本激勵的標準進行獎罰。

5 結 論

綜上所述，根據醫院全成本核算、分析、控制、考評的路徑，對醫院的成本進行持續的、PDCA循環管理，以期達到對外實現國家健全醫療服務定價、完善財政補償機制、醫保支付制度改革，對內提高醫院運營效率、優化資源配置和加強內部管理的目的。

參考文獻：

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