基于RCA的兒科墜床不良事件分析及對策

張秀娟 蘇紹玉 陳瓊 黃希

【摘要】目的：回顧性分析兒科墜床不良事件的根本原因，為臨床采取針對性措施降低住院患兒墜床發生率提供參考依據。方法：回顧某三級甲等婦女兒童專科醫院2018年度護理系統中非懲罰性自愿上報的19例兒科墜床不良事件，對墜床不良事件的發生原因、時間特點、護患比例及工作特點進行分析。采用Excel 2017進行數據處理，利用X-Mind 8制作魚骨圖，由6個相關科室的12名管理人員通過頭腦風暴法進行要因圈選、真因驗證，并針對真因進行分析及對策擬定。結果：①醫務人員擔心受罰不愿上報、培訓缺乏階段性復評、看護中斷、陪護人員責任心不足、床上物品過多為兒科墜床不良事件發生的真因。②19例墜床不良事件的發生時間多集中在星期一（31.58%），且受節假日、周末影響較小;24小時內墜床發生高峰為00：00-01：00、10：00-11：00、19：00-23：00 ，時間節點與臨床實際護患比、工作量、監管能力相符。結論：落實護理人員相關培訓及監督，將整體護理、設備設施管理制度化，加強墜床安全文化建設;特殊時間節點按照病房實際需求進行人員彈性管理，才能有效完善兒童墜床不良事件管理，從而降低墜床事件的發生率。

【關鍵詞】兒科;墜床;根因分析;安全管理

【中圖分類號】R181.3+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-245-01

護理不良事件是指在護理過程中發生的、計劃外的、未預見性的、通常不愿意發生的事件，包括任何可能會影響患者治療及護理效果、增加其痛苦或負擔，并可能導致護理糾紛或事故，以及影響護理人員人身安全或護理工作正常運行的所有因素和事件[1]。住院患者發生跌倒/墜床是安全管理的重要問題，引起了國內外醫療管理者的廣泛關注，許多研究常把跌倒和墜床作為相似不良事件進行同質性分析[2-4]。兒童是發生跌倒/墜床的高風險人群，墜床事件也時有發生，然而，目前國內有關住院兒童墜床原因的分析卻不全面[5-8]。本文選擇我院2018年度35例兒科護理不良事件中的19例墜床事件進行根因分析，旨在為管理兒科墜床不良事件，降低住院患兒墜床發生率提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院是一所三級甲等婦女兒童專科醫院，2018年，我院14個兒科護理單元非懲罰性自愿上報墜床護理不良事件19例。墜床不良事件發生護理單元涉及小兒心血管科、小兒腎臟內分泌、小兒呼吸免疫、兒童血液腫瘤科、小兒神經消化科、小兒感染科。

1.2 研究方法

采用回顧性分析，對我院2018年1月1日至2018年12月31日兒科護理系統中非懲罰性自愿上報的19例墜床護理不良事件進行根因分析。跌倒/墜床傷害程度分級參照跌倒傷害程度評定分級標準[9-10]：

①無：沒有傷害。②輕度（嚴重度Ⅰ級）：擦傷、挫傷、無需縫合的皮膚小撕裂傷，不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。③中度（嚴重度Ⅱ級）：扭傷、無需縫合的大或深的撕裂傷，不需或只需稍微治療與觀察的傷害程度。需要冰敷、縫合、包扎或夾板等醫療或護理處置與觀察的傷害程度。④重度（嚴重度Ⅲ級）：需要醫療處置及會診的傷害程度。如骨折、意識喪失、精神或身體狀態改變等。⑤死亡：因跌倒產生的持續性損傷而導致最終死亡。

1.3 統計學處理

將數據導入Excel 2017進行整理，制作柏拉圖，用頻數、百分比等方法描述一般資料，采用X-Mind 8制作魚骨圖，導出要因由金數據分發至6個相關臨床科室進行數據收集，由科室護士長及1名副護士長完成要因圈選，回收數據再次導入Excel 2017進行整理，根據二八原則，取大于等于53分的10個要因作為主要要因進行真因分析。

1.4 要因圈選評分原則

相關科室管理人員針對要因清單列出的項目以阿拉伯數字進行排序，數字越大者表示越重要，數字為整數，不能出現0，不大于5，將每一要因所給的分數相加匯總，分數越多者表示越重要。

1.5 真因驗證

驗證真因時，同時滿足以下三個問題時即為真因：（1）當此原因不存在時，問題發生率降低。（2）若原因被矯正或排除時，問題發生率降低。（3）該原因與實際環境情況相符。

2 結果

2.1 不良事件分類及損傷等級

護理系統2018年度上報的兒科護理不良事件分別為墜床、輸液滲漏、用藥錯誤、燙傷及跌倒5類。其中發生墜床19例（54.3%），依照跌倒/墜床傷害程度分級標準，發生0級8例，嚴重度I級11例，無嚴重度II級及以上事件發生。35例不良事件具體分類詳見圖1。

2.2 墜床不良事件發生主要原因

墜床護理不良事件發生主要原因詳見圖2、圖3、圖4。

通過對兒科墜床事件發生進行三個環節解析，可以得出醫務人員擔心受罰不愿上報、培訓缺乏階段性復評、看護中斷、陪護人員責任心不足、床上物品多為墜床發生率較高的主要原因。因此，將此5項定為主要發生原因進行對策擬定。另外，有14例墜床事件發生于夜間，同時存在光線不足、陪護人員及醫務人員監護不足、醫務人員人力相對不足，工作量較多情況，此處列為假因。

2.3 不良事件發生時間特點

一周內19例不良事件多集中在星期一，構成比為31.58%，節假日及周末發生較少，且受節假日影響較小，見表1。24小時內護理不良事件發生高峰為00：00-01：00，10：00-11：00，19：00-23：00，見圖6。時間節點與臨床實際護患比、工作量、監管能力相符。

3 討論

3.1 護理系統上報不良事件情況分析

2005年至今世界各國均致力于建立合理、完善的不良事件報告系統[11-12]。近年來，我國部分醫院通過逐步引入國際醫療衛生機構認證聯合委員會（The Joint Commission International， JCI）的評審標準，結合中國國情及衛健委相關要求，積極跟進并完善不良事件與隱患缺陷的上報制度及流程[1，13]。而我院采用的非懲罰性自愿上報護理不良事件或隱匿不良事件，強調非公開性、非懲罰性、自愿呈報[14]，在一定程度上可提高了臨床工作者參與不良事件管理的意識，但受傳統觀念及上報制度尚不完善的影響，上報結果仍不理想。隨機調查6個相關科室18名工作5年以上的責任護士，高達88.89%的護士認為上報后有不良影響，由此可見，進一步完善先進安全文化建設，改變懲罰式傳統思維觀念任重道遠。

3.2 不良事件發生原因，特點分析及對策

本研究結果中培訓缺乏階段性復評、看護中斷、陪護人員責任心不足、床上物品多為墜床發生率較高的主要原因，可以得出加強醫務人員及陪護人員的安全警示培訓，實現階段性復評，有利于醫務人員對環境、患兒、陪護人員等整體評估的準確性。患兒家屬的安全防范意識與住院依從性均依托于醫務人員在安全警示教育方面的積極溝通和長效監管，而良好的溝通在一定程度上又直接影響著醫患之間的關系及護理效果。

患兒疾病嚴重程度、兒童個性活潑好動在護理不良事件預防層面尚難以加以干預，據調查6個相關科室入院時宣教內容均包含：家屬不可與患兒同在病床上、患兒在病床上時需拉起床欄、基礎護理同樣要求需保持床單位整潔等等，但已發生的19例不良事件中有2例未拉床擋，3例家屬在病床，80%以上床單元物品雜亂，由此可見，加強階段性復評的同時還應加強醫務人員宣教培訓效果及落實情況[15]。醫務人員及管理人員也應明確職能目標，加強監督管理，積極進行多元化、多頻次地健康指導。

此次調查墜床護理不良事件中19：00-21：00為涉及的6個科室夜班交接班時間，21：00-02：00中含有夜班治療主要時間段，此時醫護人員人力相對薄弱，常不能夠及時發現安全隱患。與此同時，兩時間段患者陪護人員大多進食晚餐或準備就寢，尤其是00：00-01：00陪護人員及患兒大多已入睡，此時值班護士仍在進行集中輸液、加藥等治療，的確存在安全意識薄弱、防范措施不到位等安全隱患。此外，病房內地板濕滑、光線較暗以及病房加床致走道狹窄等原因也容易導致患兒發生跌倒/墜床。07：00-11：00為另一個治療高峰期，一方面白班醫務人員與后夜值班者進行交接工作，白天工作量較大，監管力度較低;另一方面家屬晨起洗漱，更多關注的是治療問題而忽視了安全問題，兩個因素均使墜床發生風險增加。可見醫院行政部門及護理管理者均應重視人員配置，特殊時間節點按照病房實際需求進行人員彈性管理，以便更合理、高效、安全的完成臨床工作。

4 研究局限性

本次研究資料僅選取了2018年度自愿上報的19例墜床不良事件進行分析，對因害怕、擔心受到處分而采取瞞報的事件則無法對其進行分析，存在一定的選擇性偏倚，對瞞報事件的結果分析也許更具有參考價值。另外，本次研究結果僅呈現我院2018年度墜床事件的存在問題，對于不同等級不同區域醫院是否同樣適用還需要進一步考量。

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