近10年灸法治療膝關節骨性關節炎的臨床研究進展

徐馬麗 金龍 湯啟歡 徐僥 錢俊輝 羅建

【摘要】膝關節骨性關節炎是一種以膝關節生理功能障礙為主要表現的臨床常見疾病。中醫治療此病，特色優勢明顯，療效顯著，現廣泛運用于臨床。而灸法作為其中之一，目前已有臨床及基礎研究較為豐富。故筆者查閱了近10年的相關文獻，從灸法的作用機理、艾灸方法等方面闡述灸法治療膝關節骨性關節炎的臨床研究進展，以期望對臨床上灸法治療該病提供一定的指導。

【關鍵詞】灸法;膝關節骨性關節炎;臨床研究

【中圖分類號】R322.7+2

【文獻標識碼】A

【文章編號】2095-6851（2019）12-227-01

膝關節骨性關節炎（Knee osteoarthritis， KOA），又稱為膝骨關節炎、退行性膝骨關節炎等，是以膝關節疼痛、腫脹、畸形和功能障礙為主要表現的一種退行性疾病。根據流行病學資料統計[1]，KOA在55歲以上的中老年人發病率高達44%-70%，且發病率隨著社會老年化逐年升高，因此KOA的防治是目前醫學研究的一項重要課題。中醫藥在KOA的防治中起到了至關重要的作用，灸法便是其中一種。有研究報道[2]，膝關節骨性關節炎是灸法的臨床優勢病種，只用灸法治療就能取得較好療效。筆者查閱了近10年的相關文獻，現對近10年灸法治療膝關節骨性關節炎的臨床研究情況綜述如下。

1 灸法的作用機理

灸法是一種傳統療法，因其舒適、有效而被廣泛運用于中國傳統養生康復和防治疾病。中醫認為其具有回陽固脫、升陽舉陷、溫經散寒、防病保健的功效。隨著現代技術的提高，關于灸法的基礎研究也越來越豐富。何璐[3]等以SD大鼠為研究對象，以特定方式制成膝關節骨性關節炎模型，選用艾灸作為干預手段。

研究表明：1.模型組與正常組對比，膝關節軟組織中NF-KBp65含量明顯增高（P<0.01），而IKB-a含量明顯降低（P<0.01）。此結果證明，NF-KB信號轉導機制參與了膝關節骨性關節炎的炎癥反應。2.艾灸組與模型組對比，膝關節軟組織中NF-KBp65含量顯著降低（P<0.01），而IKB-a含量值顯著增高。此結果證明，艾灸可有效抑制NF-KBp65的蛋白在實驗性KOA大鼠膝關節軟組織中的表達，可以升高IKB-a的蛋白表達水平。3.通過此研究得出艾灸治療膝骨性關節炎的作用機理之一可能是：艾灸通過調控大鼠關節軟組織中NF-kB的表達，從而影響性細胞因子和炎性介質在滑膜細胞中的合成和分泌。李秀彬等[4]以KOA患者為觀察對象，以隔附子餅灸為干預方法，比較干預前后的血液流變學。結果發現，隔物灸可明顯改善KOA患者血液流變學指標。其認為作用機理可能是灸法能夠促進血液循環、清除自由基、減少炎癥刺激等。Xie H等[5]為了觀察灸法前后KOA患者的靜息態腦功能血流圖，以熱敏灸為干預方法，運用功能磁共振fMRI進行掃描。結果發現，右大腦、額外核、左側大小腦和白質的低頻振幅在艾灸后顯著增強，而中央前回、額葉、枕葉的低頻振幅明顯減弱（P

2 傳統灸法

傳統灸法歷史源遠流長，至今仍廣泛運用于臨床，臨床最常見的是艾炷灸和溫針灸。

2.1 艾炷灸

董建華[6]為了比較艾炷灸和溫針灸的臨床療效，將入組患者隨機分為2組，操作部位均選取內外膝眼、鶴頂、曲泉、血海、陰陵泉。試驗組予以艾炷灸，對照組予以溫針灸。結果顯示，臨床治療總有效率比較，艾炷灸組明顯高于溫針灸組。其認為與其他灸法相比，艾炷直接炙施灸面更大、作用更直接、傳熱和透熱更強，更能使溫熱效應向膝關節及周圍組織中滲透，從而提高臨床療效，緩解疼痛。間接灸，又叫隔物灸，是指在艾柱下墊一襯隔物放在穴位上施灸的方法。此法相對溫和，有艾灸和藥物的雙重功效。高軍等[7]選取了40例膝關節骨性關節炎患者，取穴為足三里、內外膝眼、鶴頂、血海、梁丘、陰陵泉、陽陵泉、委中穴等，以隔姜灸為治療方法，結果顯示總有效率為87.5%。在傳統隔物灸的基礎上，逐漸演變處出隔藥餅灸。根據患者個體化差異，運用中醫辨證論治的方法，選擇合適的藥物并制成餅狀，用于施灸，可以將腧穴、艾草、中藥三者的治療效應疊加。黃振[8]將80例膝關節骨性關節炎患者隨機分為實驗組和對照組，每組40例。實驗組采用隔中藥藥餅施灸，中藥藥餅成分為：乳香、沒藥、丁香、防風、草烏、威靈仙、土鱉蟲、透骨草等各等分。對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片治療。結果表明，總有效率：隔藥餅灸組為82.5%，口服西藥組為67.5%，隔藥餅灸組療效顯著高于口服雙氯芬酸鈉緩釋片組（P<0.05 ）。楊永暉等[9]以膝關節骨性關節炎（氣滯血瘀型）為研究對象，入組患者隨機分為治療組和對照組。治療組予以隔三七餅灸;對照組口服雙氯芬酸鈉緩釋片，以癥狀、體征量表評分積分比作為觀察指標。結果表明，組間比較短期內療效無顯著差異，而隨訪2個月后有差異顯著，隔三七餅灸組優于口服雙氯芬酸鈉緩釋片組。此結果顯示，從遠期療效來說，隔三七餅灸更佳，復發率低。

2.2 溫針灸

溫針灸是先施以針灸，再將艾條置于針體上點燃，可以發揮刺法和灸法的雙重作用。此法可以將艾條的溫熱效應通過針體滲透入關節腔深處以增加療效。梅江等[10]選取了100例膝關節骨性關節炎患者，將其隨機分為治療組和對照組，各50例。選取陰陵泉、陽陵泉、血海、梁丘、鶴頂、犢鼻、內膝眼、足三里、阿是穴，治療組予以溫針灸治療，對照組5予以艾箱灸治療。結果為：治療組總有效率為90.0%，對照組為78.0%。洪昆達等[11]以膝關節骨性關節炎（陽虛寒凝型）患者為研究對象，使用溫針灸作為干預方法，溫針灸刺激分為強、中、弱三個組。結果表明，在癥狀積分、疼痛評分和有效率方面，中刺激和強刺激組均優于弱刺激組（P<0.05），以強刺激組的效果最佳。得出結論：溫針灸中、強刺激鎮痛效果較好，改善患者臨床癥狀的關鍵因素使灸量。

3 現代灸法

隨著現代技術的進步，越來越多改良的灸法出現，其出發點是為了改善煙塵污染、提高療效等，其中以熱敏灸、激光灸、電子灸為代表。

3.1 熱敏灸

近年來，熱敏灸法成為研究的熱點。與傳統艾灸比較，熱敏灸更注重灸感，其施灸部位以灸療的敏感點為主，故穴位是動態的、敏化的。操作時，根據個體情況，施以飽和消敏灸量，激發經脈感傳，氣至病所，達到“氣至而有效”，以提高臨床療效。遲振海[12]等為了觀察熱敏灸治療膝關節骨性關節炎的臨床療效，選取了符合條件的120例患者，采用隨機對照試驗的方法分為了3組，每組40例。艾條懸灸組采用溫和懸灸干預，選用傳統經穴鶴頂穴及內膝眼、外膝眼;試驗組采用熱敏灸干預;藥物對照組采用膝關節腔內玻璃酸鈉注射。干預前后療效比較：艾條懸灸組為27.5%，熱敏灸組為50.0%，藥物對照組為30.0%，差異具有統計學意義。得出結論：與傳統艾灸相比，熱敏灸灸感更強，其在膝關節骨性關節炎癥狀改善及整體療效均更佳。謝洪武等[13]選取膝骨關節炎患者60例，隨機分為常規艾灸組和熱敏灸組，每組30例。兩組均以患側鶴頂穴、足三里、陽陵泉、犢鼻為施灸部位。常規艾灸組操作時艾條距離腧穴皮膚2-3cm，采用溫和灸;熱敏灸組，采用雀啄、回旋、往返、溫和灸等方法;以Lysholm膝關節功能評分表為評價標準。治療前后兩組患者的關節腫脹、關節疼痛、晨僵、步行能力評分均有明顯改善。有效率比較：常規艾灸組為73.3 %，熱敏灸組為90.0%，熱敏灸組有效率更高。

3.2 CO2激光灸

CO2激光的波長為10.6um，可在表皮內被吸收，并迅速轉變成熱能而產生灸療作用。吳凡等[14]為了觀察CO2激光灸對KOA患者生活質量的影響，選取了31例患者。通過隨機法將患者分為治療組和對照組，選取犢鼻穴作為治療部位，治療組的干預方法為CO2激光照射，3此/周，20min/次，治療療程為4周;對照組予以假治療。結果顯示，治療組身體功能評分在治療4周和隨訪時均顯著高于治療前;治療組身體疼痛和健康感受在隨訪時得分均顯著高于治療前。劉曉艷等[15]為了觀察CO2激光灸治療不同中醫證型膝骨關節炎的療效，選取了88例膝骨關節炎患者作為研究對象。采用中醫辨證分型分為3組，其中瘀滯筋骨（26例）、陽虛寒凝（34例）、腎虛髓虧（28例）。以上3組均予以C02激光照射犢鼻穴作為干預方法，采用WOMACVA3.1問卷作為療效評價標準。結果顯示，治療前后比較，陽虛寒凝型KOA患者的WOMAC量表各項評分最佳，瘀滯筋骨型次之，再次為腎虛髓虧型。

3.3 電子灸

電子灸實在傳統灸法的基礎上，結合計算機、遠紅外、微電子等現代科技技術，而創造出來的一種灸法。該灸法具有無煙無火、操作智能、時溫可控等功能，可省時省力，又不會污染環境。有學者研究認為，艾灸的作用一方面在于溫熱效應，另一方面可能是光的非熱效應[16]。陳澤煌[17]為了觀察電子灸配合針刺治療陽虛寒凝型膝骨性關節炎的臨床療效，將入組的60例膝骨性關節炎（陽虛寒凝型）患者分為治療組和對照組，每組30例。治療組采用電子灸配合普通針刺治療，對照組采用溫針灸治療，以VAS評分、WOMAC骨關節炎指數評分表和膝關節活動度作為觀察指標。結果表明，治療組在關節壓痛、僵硬程度、臨床療效等方面均優于對照組。

4 討論

膝關節骨性關節炎在中醫古籍中屬“膝痹”、“痹證”、“鶴膝風”等范疇。其發病原因主要是年老體衰、骨失滋養、氣血失調等，證候有腎虛髓虧、陽虛寒凝、瘀血阻滯等，而以虛寒證最為多見。灸法具有溫通氣血、扶正祛邪的功效，是一種通過經絡傳導的溫熱刺激而防病治病的一種方法。灸法治療膝骨關節炎療效確切，灸法多樣，且常結合電針、推拿、穴位注射等療法，以提高臨床療效。隨著科技的發展和臨床的需要，灸法的手段也在不斷創新，CO2激光灸、電子灸、熱敏灸等方法也為灸法的發展與提供了新思路。

目前，臨床上KOA的灸療手段主要分為傳統灸療和遠紅外類灸療2類。傳統灸法雖然療效顯著，但仍存在一些不足：1、容易燙傷;2、污染環境;3、治療時，因患者有時需暴露胸、腰、背、腹等部位，容易暴露患者的隱私，且容易受涼。遠紅外類灸療雖然操作簡單，但常常溫度不可控，舒適度隨患者體質差異反差較大。熱作用可以加快血管壁基底細胞層中黑色素細胞的色素形成，故會導致褐色大理石樣的色素沉著。因而大劑量紅外線多次照射皮膚時，會破壞皮膚的色澤，加速皮膚的衰老。

綜上所述，臨床需要找出一種新的治療方法，能夠改善以上傳統灸療及遠紅外類灸療的缺點，從而為新一代灸療方法或系統探索出一條針對KOA患者個體差異的個性化治療方案，提高臨床療效。

參考文獻：

[1] Price C C，Tanner J J，Schmalfuss I，et a1.A pliot study evaluating presurgery neumanan tomical hiomarjers for postoperative cognitive decline after total knee arthroplasty in older adults.Anesthesiology，2014，120（3）：601-613.

[2] 熊俊，徐彥龍，陳日新.灸法獨立干預病癥譜的現代文獻研究[J].江西中醫藥，2011， 42（1）：74-75.

[3] 何璐，吳子建，胡玲，等.艾灸對膝骨性關節炎模型大鼠膝關節軟組織中NF-kbp65蛋白和IKB-a蛋白的影響[J].中醫藥臨床雜志，2017，29（6）：856-858.

[4] 李秀彬，李正祥，王立新，等.隔物溫和灸對膝骨性關節炎血液流變學指標的影響[J].中華中醫藥學刊，2012（9）：2098-2099.

[5] Xie H，Xu F，Chen R，et al.Image formation of brain function in patients suffering from knee osteoarthritis treated with moxibustion[J].Joumal of traditional Chinese medicine，2013（2）：181-186.

[6] 董建華.艾炷灸治療膝關節退行性骨關節炎的療效分析[J].嶺南急診醫學雜志，2017，02（22）：188-189.

[7] 高軍，楊樹安，陳國青.隔姜灸治療膝關節骨性關節炎[J].按摩與康復醫學，2010，7（21）：91.

[8] 黃振.隔藥餅灸治療膝骨性關節炎的臨床觀察[J].中國中醫藥科技，2013，20（5）：524-525.

[9] 楊永暉，孫奎，蘇國宏，等.隔三七餅灸治療氣滯血瘀型膝原發性骨性關節炎臨床研究[J].中醫藥臨床雜志，2008，20（1）：53-55.

[10] 梅江，楊子入，李輝.溫針灸治療早中期膝骨關節炎療效觀察[J].上海針灸雜志，2014，33（1）：52-54.

[11] 洪昆達，萬甜，李俐.不同灸量溫針治療陽虛寒凝型膝骨性關節炎：鎮痛及改善癥狀的比較[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14（41）：7748-7752.

[12] 遲振海，熊俊，焦淋，等.熱敏灸治療膝關節骨性關節炎的灸位熱敏規律：一項探索性RCT研究[J].中國中醫藥現代遠程教育，2016，14（4）：104-107.

[13] 謝洪武，陳日新，徐放明，等.熱敏灸治療膝骨性關節炎療效對照研究[J].中國針灸，2012，32（3）：229-232.

[14] 吳凡，張海蒙，工麗禎，等.二氧化碳激光灸影響膝骨關節炎患者生活質量的隨機雙盲對照[J].中國組織工程研究，2011，15（26）：4885-4890.

[15] 劉曉艷，吳凡，工麗禎，等.CO2激光灸治療不同中醫證型膝骨關節炎療效觀察[J].上海針灸雜志，2012，31（10）：699-702.

[16] 鄧海平，沈雪勇，丁光宏，等.艾灸與經絡穴位紅外輻射特性[J].中國針灸，2004，24 （2）：105-107.

[17] 陳澤煌.電子灸配合針刺治療陽虛寒凝型膝骨性關節炎的臨床療效觀察[D].福建中醫藥大學，2016：4-5.