《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》中抗菌素的選擇

張巍　黃政宇　張景昆

【摘? 要】腹水是失代償期肝硬化患者常見的并發癥之一，也是肝硬化自然病程進展的重要標志。患者一旦出現腹水，1年病死率約為15%，5年病死率84%。而大量腹水或頑固性腹水患者預后及未來的發展趨勢更差。肝硬化腹水及并發的自發性細菌性腹膜炎（SBP）、肝腎綜合征（HRS）是肝硬化晚期常見的臨床問題。中華醫學會肝病學分制定了《肝硬化腹水及相關并發癥的診療指南》。為使其能被更好的理解并服務于臨床，本文就指南中涉及抗菌素方面做一解讀。

【關鍵詞】肝硬化;腹水;抗菌素治療

【中圖分類號】R5????? 【文獻標識碼】A????? 【文章編號】1672-3783（2019）03-0228-01

1 腹水的分級與分型

任何病理狀態下導致腹腔內液體量增加超過200毫升時，稱為腹水。腹水是多種疾病的表現，根據引起腹水的原因可分為肝源性、癌性、心源性、血管源性、腎源性、營養不良性和結核性等。對于非門脈高壓性腹水如心源性、腎源性及其他原因的腹水因為在治療原則方面不盡相同，應參考其他相應專科標準。臨床上根據腹水的量可分為3級。1級只有通過超聲檢查才能發現，腹水位于各個間隙深度<3cm。2級常有中度腹脹和對稱性腹部隆起，超聲下腹水深度3cm～10cm。3級患者腹脹明顯，查體移動性濁音陽性，可有腹部膨隆甚至臍疝形成;超聲下腹水占據全腹腔，深度>10cm。臨床醫生可根據超聲檢查結果和患者的查體情況進行分級評估。根據腹水量、對利尿藥物治療應答反應、腎功能及伴隨全身疾病的情況，臨床上大致可將腹水分為普通型肝硬化腹水和頑固（難治）型肝硬化腹水。2014年國內學者報告了肝硬化頑固型腹水的參考診斷標準：（1）較大劑量利尿藥物（螺內酯160mg/d、呋塞米80mg/d）治療至少1周或間斷治療性放腹水（4000～5000ml/次）聯合白蛋白（20～40g/d）治療2周腹水無治療應答反應;（1）出現難控制的利尿藥物相關并發癥或不良反應。

2 腹水性質的判斷

在病因診斷方面，對于既往無肝病史初次就診的腹水患者，檢測同日血清-腹水白蛋白梯度（SAAG）有助于判斷腹水的性質和病因診斷。SAAG與門脈壓力呈正相關。SAAG>11g/L的腹水為門脈高壓性。常見于各種原因導致的門靜脈高壓性腹水。其特異性和敏感性均優于既往根據漏出液和滲出液來判斷腹水性質的方法。對于新出現的腹水以及2、3級腹水患者，入院時應做腹腔穿刺行常規腹水檢查，疑似感染者還要行腹水培養，包括需氧菌和厭氧菌培養，且要在床旁嚴格無菌操作的情況下留取標本并立即送檢。培養應盡可能在應用抗生素之前進行，但患者在就診前已經用過抗生素，而臨床又懷疑腹腔感染，仍要行細菌培養。腹水細菌培養陽性率較低，一般在20%～40%。為了提高陽性率，應以血培養瓶在床旁取得腹水立即注入10～20ml。不可先沉淀腹水，以沉淀物培養，這會增加PMN吞噬細菌的機會，反而不易得到陽性結果。腹水細胞計數及分類是腹水檢測的首要指標，無并發癥的肝硬化腹水細胞總數<500×10⁹/L。如腹水的中性粒細胞（PMN）計數>250×10⁹/L，即使患者無任何癥狀，也應考慮SBP。

3 肝硬化腹水治療的原則

治療目標：腹水消失或基本控制，改善臨床癥狀，提高生活質量，延長生存時間。一線治療包括：（1）病因治療;（2）合理限鹽（4～6g/d）及應用利尿藥物[螺內酯和（或）呋塞米];（3）避免應用腎毒性藥物。二線治療包括：（1）合理應用縮血管活性藥物和其他利尿藥物，如特利加壓素、鹽酸米多君及托伐普坦等;（2）大量放腹水及補充人血白蛋白;（3）經頸靜脈肝內門體靜脈分流術（TIPS）;（4）停用非甾體抗炎藥及擴血管活性藥物。三線治療包括：（1）肝移植;（2）腹水濃縮回輸或腎臟替代治療;（3）腹腔-引流泵或腹腔靜脈分流。

4 自發性細菌性腹膜炎（SBP）

SBP是終末期肝病患者常見并發癥（40%～70%）。肝硬化腹水患者住院即行腹腔穿刺檢測，SBP發生率約27%，有SBP病史的肝硬化患者12個月內的SBP復發率高達40%～70%。SBP可迅速發展為肝腎功能衰竭，致使病情進一步惡化，是肝硬化等終末期肝病患者死亡的主要原因。國內報道，體溫、腹部壓痛、外周血中性粒細胞百分比、總膽紅素、腹水PMN計數5個指標聯合對早期篩查無癥狀SBP具有一定的應用價值。SBP患者出現以下任何2條臨床表現或實驗室異常認為是重癥感染：（2）高熱、寒顫，體溫>39.5℃ ;（2）感染性休克;（3）急性呼吸窘迫綜合征;（4）不明原因急性腎損傷3期;（5）外周血白細胞>10×10⁹/ul;（6）PCT>2ng/ml。另外，腹水培養陰性的中性粒細胞增多性腹水和中性粒細胞不增高單株細菌性腹水過去認為細菌性腹水大多無癥狀，無需治療，但一些研究發現其住院病死率均與SBP及CNNA相似。現認為有癥狀的細菌性腹水需要采取與SBP同樣的治療方法;而無癥狀的細菌性腹水患者僅是短暫的細菌定植。

5 SBP的抗感染治療

SBP早期臨床診斷、早期病原學診斷及早期經驗性的抗感染治療仍是臨床醫師面臨的巨大挑戰。住院48h以后出現SBP認為是院內獲得SBP。對于社區獲得性SBP，其經驗治療要覆蓋革蘭陰性腸桿菌和革蘭陽性球菌，并盡可能選擇可以覆蓋厭氧菌的抗菌藥物。針對醫院獲得性SBP的經驗性抗菌藥物治療，應根據當地微生物學調查結果來確定，需要使用包含廣譜抗革蘭陰性菌與厭氧菌的多藥聯合治療方案，對葡萄球菌、腸球菌耐藥率較低的為萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺等。針對常見真菌如白念珠菌耐藥率較低的為伏立康唑、氟康唑和兩性霉素B等。多重耐藥及泛耐藥致病菌感染的病死率更高。為了盡量減少細菌耐藥性，謹慎的做法是限制預防性應用抗菌藥物。

總之，對肝硬化SBP及頑固型腹水的防治根據患者腹部癥狀、體征（如發熱、腹部疼痛或壓痛等）或感染相關實驗室檢查異常可作為早期經驗性抗感染治療指征。無近期應用β-內酰胺抗菌藥物的社區獲得輕、中度SBP患者，首選三代頭孢類抗菌藥物單藥經驗性治療。未使用過氟喹諾酮類藥物患者，可單用氟喹諾酮類藥物。在醫院環境和（或）近期應用β-內酰胺類抗菌藥物的SBP患者，應根據藥敏試驗或選擇以碳青酶烯類為基礎的經驗性抗感染治療。腹水PMN計數<250個/ml，伴感染的癥狀或腹部疼痛、觸痛也應接受經驗性抗感染治療。肝硬化腹水患者使用抗感染藥物需慎重，密切觀察藥物不良反應。利福昔明可預防SBP反復發生。