敘事醫學與醫學生敘事素養培養

景先平

摘? ? 要： 敘事醫學作為醫學人文的組成部分，越來越受到行業內外的關注。北京大學前沿交叉學科研究院院長韓啟德院士在思考敘事醫學的系統性和前瞻性時，對“敘事醫學”的定義提出了批判性的見解，為醫學教育的發展提供了新的視角。敘事醫學的實踐意義不僅體現在培養醫學生的敘事能力，更體現在培養廣大醫務工作者的同理心。

關鍵詞： 敘事醫學? ? 敘事素養? ? 敘事能力

現代醫學技術日新月異、飛速發展，導致“醫學科學主義”和“技術主義”盛行;醫者關注患者的疾病，而非患者，導致醫者和患者之間缺乏情感交流，醫患關系緊張;醫學生患上“醫學人文缺乏綜合征”，醫學教育生產線輸送給社會大批“高學歷醫生文盲”。我國臺灣大學醫學院院長謝博生先生指出：“醫學教育改革的目標，是要適應全人醫療。”[1]杜治政教授明確指出：“醫學不僅應當求真，而且更應當求善。求真是為了求善。”[2]“善”是醫學的終極目的?！吧啤笔侨剩堑赖?，是人性。要成為一名好的醫生，僅僅有醫學知識和技能是不夠的，更重要的是具備良好的人文素質和知識。

素養是指一個人的修養，是由訓練和實踐獲得的一種道德修養。國外醫學教育較早重視人文素養的培養，以文學為基礎發展起來的敘事醫學，融合臨床醫學，為醫學教育的發展提供了新的視角。美國哥倫比亞大學麗塔·卡倫（R.Charon）教授在《敘事醫學：尊重疾病的故事》一書中把敘事醫學定義為“由敘事能力所實踐的醫學;敘事能力是認識、吸收、解釋并被疾病的故事感動的能力”[3]。這個定義首先強調人的重要性，即在臨床實踐中由具備敘事能力的醫生主體與患者主體共同觀察和見證疾病的故事。她認為敘事醫學能夠縮短醫生與患者的距離，讓醫生在反思中完成自我提升，建立互相尊重、互相理解的和諧醫患關系[4]。對醫生和醫學生來講，敘事醫學意味著提高傾聽病人疾病敘事的能力、洞察疾病隱喻的能力、感知病人探索疾病意義的能力等。北京大學前沿交叉學科研究院院長韓啟德院士對敘事醫學的定義進行了修正：“敘事醫學是由具有敘事素養的醫護人員，遵循敘事規律踐行的醫學;而敘事素養是指認識、吸收、解釋疾病故事的能力及易受疾病故事感動的同理心?！盵5]醫生面對的是一個個人，而不是一個個病。面對每個病人特有的故事，醫生能夠理解、溝通，能夠與醫療手段融合，能夠全方面地理解患者和尊重他們的痛苦。

在醫學教育實踐中，國外醫科院校基本上已依托課程教學、實踐項目和跨專業合作等方式開展了敘事醫學教育，并在敘事醫學訓練中取得了很好的發展。目前我國僅有部分醫學院校關注醫學敘事能力的培養。國內研究專家都認同敘事醫學改善醫學人文教育的優勢，但如何在醫學教育中開展敘事醫學教育，如何培養醫學生的敘事素養，仍處于探索階段。筆者認為，敘事醫學的實踐意義不僅體現在培養醫學生的敘事能力，更體現在培養廣大醫務工作者的同理心。

1.文學文本細讀能力的培養

文學閱讀是形成醫學敘事能力的第一步，是培養敘事判斷力和共情能力的基礎。醫學生只有在虛構的文學作品和臨床現實主義敘事作品中才能最大限度地與不同類型人物交流，他們從專業的醫學課程里難以學到應對復雜情境的語言和認知策略。文學疾病敘事是幫助醫生虛擬地處理各種共情事件和情景的最佳途徑[6]。

經典文學作品承載著對心靈世界的關懷，傳遞著倫理道德觀念，引發讀者對生老病死的哲學思考，為臨床醫療和醫學教育帶來新穎視角。醫學人文研究者穆雷（Rowena Murray）認為：“醫學人文是一種通過使用文學文本來提升對健康問題討論的方法，與疾病相關的詩歌和小說不僅能有效刺激我們進入醫療狀況的深層次探討之中，還能引發我們對病人和醫護人員的態度、情緒和文化價值的深度思考?！盵7]楊曉霖教授根據素材內容的不同，將國外醫學主題的敘事文本分為五類：①疾病敘事作品;②關于醫師負面形象的敘事;③醫生作家關于行醫治病的散文小說;④患者關于疾病及重建被疾病摧毀的身份的敘事;⑤醫生歸納、傳遞醫療知識的疾病敘事[8]。她提出將醫學敘事文本按照創作方式分為虛構疾病敘事和非虛構疾病敘事兩大類型，按照作者身份分為文學疾病敘事、自我病情書寫和醫生病理書寫（平行病歷故事）等，并提出將元病歷敘事作為醫學院校敘事醫學能力培養的重要閱讀材料，在此基礎上，增加閱讀與某種具體疾病相關的敘事作品，如神經敘事、癌癥敘事等[9]。為推動文學敘事融入醫學教育的進程，凌志海等以小說、影視劇和詩歌等敘事文類為例，探討了在醫學人文教育中如何利用這些不同體裁的文學文本[10]。為文學敘事融入醫學教育提供了寶貴的材料。

好的醫護人員一定是好的讀者。在臨床實踐中，醫生需要努力從診斷的角度思考患者的情況，同時與患者建立一種親密關系——從患者的角度看世界，身臨其境，從患者的立場體驗事件?？▊愒凇稊⑹箩t學：尊重疾病的故事》一書中，根據醫學的敘事特點，提出精細閱讀的五要素：結構、形式、時間、情節、意愿，明確精細閱讀對文學作品及相關素材的研究角度[11]。讀者在分析文本結構，解讀文本意義時，會對作者沒有說出的內容感到好奇。醫護人員面對患者，也會關注“誰在說”，對于患者沒能說出但很重要的內容，會在患者的生活和健康中發現醫學明細。醫學生對文本敘事時間敏感，會提高對疾病時間的敏感性。敘事醫學由醫者和患者雙方共同敘事完成。臨床工作者能夠更好地聆聽或閱讀情節，就可以更精確地診斷。讀者要在敘事中找到情節，臨床工作者在疾病中做出判斷，需要認知能力、情感能力、想象力、性格研究能力共同發揮作用。

2.反思性寫作能力的培養

醫護人員可以用生活世界的語言寫出對科學世界的反思。哥倫比亞大學醫學院開展了一項全新的病例寫作訓練——平行病例（Parallel Chart），又稱影子病例（Shadow Chart），這種新型的病例書寫范式要求醫生除進行臨床診療常規標準的書寫外，采用非教科書標準化的或非專業技術性的語言書寫病人的疾苦與體驗[12]。醫護人員從醫者的視角以敘事的形式記錄下患者的疾病歷程及患者和家屬的心理變化，體現了診療過程中的人文關懷，改變了現代醫學只問病癥不問病人的刻板印象，以實現真正意義上的醫患溝通。同時，反思性寫作有助于加深社會對醫生的理解。醫護人員也可以在反思性寫作中緩解壓力，找到安慰。

奧利弗·薩克斯是美國神經病學專家及經驗豐富的執業外科醫生，被《紐約時報》譽為“醫學桂冠詩人”。薩克斯的小說《錯把妻子當帽子》提供了新型病歷書寫的完美典范。他從醫療工作者的視角出發將24個腦神經病人的臨床案例寫成小說，但避開了病例專業治療過程的詳述和枯燥醫學術語的堆砌，把描述側重點放在病人本身的狀態變化及疾病體驗、病人與醫生間的交流及病人與他人的交互上。對于每位患者，薩克斯不以專業醫生的身份強行判斷疾病，更多的是在文中探討醫生該如何科學客觀地觀察，并提出與病共存是更適宜的疾病策略。

平行病歷真正的目的是讓醫護人員懂得患者的真實遭遇，清晰審視自己在臨床實踐中的心路歷程。臨床實踐的反思性寫作是真正意義上醫者仁心的回歸。

3.同理心的培養

同理心（empathy），亦譯為“移情”“共情”等，是設身處地地對他人的情緒和情感的認知性的覺知、把握與理解[13]。在醫療活動中，醫護人員的同理心能更好地滿足患者被理解的需求，營造彼此信任、互相體諒的溝通氛圍，設身處地感受理解病人及家人的困境，從而較好地緩和醫患關系，促進醫療活動順利進行。人與人之間的沖突通常起源于對彼此的誤解，或是情緒過于激動，或是固執己見……凡是有同理心的人，都是善于體察他人意愿、樂于理解和幫助他人的人。醫學領域較為認同以下觀點：同理心意味著關注患者的世界，一起感受并進入患者的世界，包括對患者世界的準確體察和理解，以及向患者傳達自己的理解[14]。

培養移情同理心是醫學生必備的人文素質之一，文學作品本身能夠精細深刻地呈現生活的種種情境，以戲劇化的情節引人入勝，展示不同的人生經歷和世界觀，探討生存與死亡、痛苦的承受與擺脫、欲望與瘋狂等主題，醫學生通過換位思考打破自身局限，從而更多地思考恐懼、痛苦、生命、尊嚴等情感概念[15]。

薩克斯在小說《錯把妻子當帽子》中使用大量形容詞對觀察之下的病患者狀態做精確描述，小說自始至終都可見作者的同理之心。“此刻的我百感交集，想到他的生命將這樣渾渾噩噩地耗盡，我就感到揪心的痛”[16]（42）“她處在一種極度震驚、恐怖和絕望狀態中。如果不能恢復正常，生活將會怎樣？每個動作都要如此吃力，日子該怎樣過”[16]（64）？如此飽含情感的描寫在小說中比比皆是。作者在試圖尋找有效的治療手段，最終認可弗洛伊德所說工作和愛是最好的藥[17]。作者試圖尋找有效治療自閉癥患者的手段時，描述了“一個專業又關心他的世界：不武斷、不教訓、不責難、不歧視，保持距離的同時，又真的關心他和他的病情”[16]（244）的醫生。很多疑難雜癥在現階段無法攻克，甚至無法解釋，醫護人員要懷著同理之心和謙遜探尋的姿態，幫助患者克服障礙，更好地面對人生。同理心不是要醫護人員迎合患者的感情，而是希望他們能夠理解和尊重患者的感情。同時讓患者能夠更好地理解醫護人員。只有擁有同理心，才能在醫患之間建立信任機制，產生親密感。

同理心是可以通過后天訓練提高的。一些學者提出了同理心訓練的相關策略，如吳娜在《基于審美移情的醫學生同理心訓練策略探究》一文中運用審美移情特性，從情境創設、角色扮演、寫作實踐等方面探討提升醫學生同理心的文學途徑[14]。醫護人員可以在生活中訓練同理心，如在生活中體察自己，積極表達自己的感受，與病人進行“心與心”的溝通和交流等。

在醫學人文教育中，文學作品的閱讀、反思性寫作這些方法和技巧可以幫助醫者接近和了解患者，彌合醫患間的分歧，但真正要發揮敘事醫學的作用，前提在于醫者要有愛心、同情心和責任心，即同理心。生病的人是痛苦的，包括醫者也是痛苦的，不僅在肉體上承受不同程度的煎熬，還包括精神上的恐懼、悲傷、空虛、孤獨和無奈，醫者要與患者一起經歷成功和失敗，為他們的經歷而感動，為他們而改變，這是一種獨特的人生經歷。醫護人員敘事素養的提高才能使醫學變得有溫度，使醫學回歸人文。

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