西藥聯合四妙痛風散治療痛風性關節炎急性期44例臨床觀察

蒲 椿 張龍劍鋒2 何曉明 杜 勇3 馬 芊

1.昆明市經開人民醫院，云南 昆明 650200；2.云南中醫藥大學 云南省傣醫藥與彝醫藥重點實驗室，云南 昆明 650500；3.河北大學附屬醫院風濕科，河北 保定 071030

痛風是臨床多發常見病，隨著人們生活水平的提高，食品不斷豐富，飲食結構改變，該病的發病率逐年上升，并有年輕化趨勢[1]。該病的發生主要是由于嘌呤代謝紊亂或尿酸排泄減少，尿酸鹽沉積而引起的急、慢性炎癥和組織損傷，其與高尿酸血癥直接相關[2]。根據其病程發展特點分為三個階段[3]：急性發作期、臨床緩解期和慢性遷延期。痛風急性發作期，會出現單個關節或遠端關節紅、腫、熱痛等急性炎癥癥狀[4]。治療的目的是迅速有效地緩解、消除急性關節炎發作，預防關節炎復發，糾正高尿酸血癥，促進組織中尿酸鹽晶體逐漸溶解，預防并發癥及尿酸腎結石形成。西藥治療常規選用非甾體抗炎藥(non-steroidalanti-inflammatorydrug，NSAID)、秋水仙堿、糖皮質激素或促腎上腺皮質激素，但是長期單一使用西藥治療，不良反應、副作用相對較大[5-7]。中醫藥治療痛風急性期療效確切，且不良反應低，逐漸受到國內外關注[8]。

近三年來昆明市經開人民醫院中醫科采用中西結合的方式治療該疾病，緩解了單一使用痛風基礎藥物帶來的不良反應及副作用，療效確切，逐漸為醫生所重視，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取昆明市經開人民醫院中醫科2017年1月至2019年3月在門診或住院部確診為急性痛風的患者，符合納入標準病例共88例，排除106例，根據診治時間先后，隨機分為對照組44與治療組44例例。對照組女12例，男32例；年齡22～65歲，平均(38.25±7.64)歲；病程0.5～10年，平均(3.5±0.4)年；急性發作時間1～6 d，平均(2.9±0.7)d。治療組女13例，男31例；年齡22～65歲，平均(39.61±8.34)歲；病程0.5～10年，平均(3.2±0.5)年；急性發作時間1～7 d，平均(4.5±0.5)d。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準：參照由中華醫學會風濕病學分會發布的《原發性痛風診斷和治療指南(2011版)》[9]。中醫診斷標準：參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》[10]。

1.3 納入標準 ① 2017年1月至2019年3月在昆明市經開人民醫院中醫科確診為痛風急性期的門診與住院患者；②年齡22～65歲之間；③性別不限；④符合《原發性痛風診斷和治療指南(2011版)》診斷標準[9]；⑤符合《中醫病證診斷療效標準》中濕熱內蘊證型的診斷標準[10]；⑥依從性好，治療期間尊醫囑配合科室治療。

1.4 排除標準 ①有嚴重心血管、肝腎功能、造血系統等并發疾病；②由于肝腎功能減退或衰竭導致的繼發性痛風；③其他類型關節炎；④對四妙痛風散過敏者；⑤依從性差的患者。

1.5 治療方法 根據《原發性痛風診斷和治療指南(2011版)》[9]指導要求，囑咐所有病人均強調低嘌呤飲食、日飲水量不低于1.5 L，盡量抬高患肢，靜臥休息。

1.5.1 對照組 采用醋氯芬酸腸溶片(生產廠家：江蘇吉貝爾藥業有限公司，規格：500 mg×16片，國藥準字H20050272)，口服100 mg，每天2次。服用2周后，復查血尿酸及血沉等實驗室指標。

1.5.2 治療組 在對照組基礎上加用自擬經驗方四妙痛風散治療。基本方：黃柏15 g，蒼術10 g，薏苡仁10 g，牛膝10 g，萆薢10 g，威靈仙10 g，虎杖10 g，車前子10 g，澤蘭10 g，澤瀉10 g。并根據患者性別、年齡及臨床表現對藥味及用量進行加減(所有藥材均由昆明市經開人民醫院中藥房提供)。具體為：冷水煎服，日3次，早8時，中13時，晚20時，餐后1小時服用，每次200 mL，服用2周。一周為1個療程，根據患者癥狀調整方劑藥量，連續治療2個療程后，復查血尿酸及血沉等實驗室指標。

1.6 觀察指標 實驗室生化檢查：血尿酸(BUA)、C-反應蛋白(C-RP)[11]。癥狀體征評分：①關節疼痛：采用視覺模擬評分法(VAS)；②關節腫脹：0分為無腫脹；1分為關節輕度腫、皮膚紋理變淺，關節的骨標志仍明顯；2分為關節中度腫、關節腫脹明顯，皮膚紋理基本消失，骨標志不明顯；3分為關節重度腫脹，關節腫脹甚，皮膚緊，骨標志消失；③關節活動障礙(級)：0=關節活動不受限；1=關節活動受限1/3以內；2=關節活動受限2/3以內；3=關節活動受限2/3以上。不良反應：治療期間出現惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應情況[5-7]。

1.7 療效判定 療效評價標準參照中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》和《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》痛風相關療效評價標準進行療效評估[10, 12]。①治愈：中醫臨床癥狀消失(包括疼痛、紅、腫、熱等)，關節活動正常，積分減少≥95%；②顯效：中醫臨床癥狀消失，患者關節活動不受限，積分減少≥70%，<95%；③有效：中醫臨床癥狀基本消除，患者關節活動輕度受限，30%≤積分減少<70%；④無效：中醫臨床癥狀無明顯改善，患者關節活動、關節炎，積分減少<30%。計算公式(尼莫地平法)：[(治療前積分-治療后積分)/治療前積分]×100%。總有效率=(治愈+顯效+有效)例數/總例數×100%。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為93.1%，對照組總有效率為88.6%(P<0.05)，治療組療效優于對照組，有統計學差異(P<0.05)。兩組VAS評分及關節腫脹、活動受限評分均較治療前降低(P<0.05)；治療組治療后的VAS評分、關節腫脹、活動受限評分均低于對照組(P<0.05)。見表1～4。

表1 兩組臨床療效比較 (例)

注：與對照組比較，△P<0.05

組別例數治療前治療后對照組44498.06±68.74 325.55±82.55#治療組44496.35±67.56305.25±66.64#△

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

組別例數治療前治療后對照組4410.46±3.35 5.85±0.84#治療組4410.56±3.524.95±0.62#△

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

表4 兩組癥狀體征評分比較 (分，

注：與同組治療前比較，#P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05。

2.2 藥物不良反應發生情況 治療組出現不良反應2例，藥物不良反應發生率為4.5%；對照組出現不良反應3例，藥物不良反應發生率為6.8%。兩組藥物不良反應發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

對于痛風急性期的處理，《原發性痛風診斷和治療指南(2011版)》[9]推薦治療藥物主要是非甾體類消炎藥、秋水仙堿、糖皮質激素，但長期單一使用西藥副作用明顯，包括：嚴重胃腸道反應、肝損害、神經毒性、骨髓抑制、過敏、生育缺陷等[5-7]。目前的臨床資料表明，該病治療藥物品種相對較少，又由于不良反應等因素，導致藥物選擇受限[7]。近年來隨著中醫藥、民族醫藥的研究進展，對該病的治療提供了更廣泛的治療思路[8, 13]。

“痛風”在中醫學中屬于“痹證”范疇，其證型屬濕熱、痰凝、濁毒，歷代醫家認為先天稟賦不足、后天失養、或調攝不慎、飲食無節、過食高粱厚味導致脾胃功能紊亂、水谷運化失司，致濕熱內生、腎氣不足、清濁泌別失司、濕熱不得排泄、反下注于足，邪氣結聚，蘊熱生毒，氣血不得宣通，導致關節紅、腫、熱、痛等癥狀發生。所以，中醫對痛風的診斷、分型、治療、選方均首責之脾、腎兩臟，脾虛不足健運，腎虛不足溫陽利水成為痛風的主要發病機制。痛風急性期以濕熱內蘊證在臨床上多見，治療多以“解毒、清熱、利濕”為主[14]。在傳統中醫學中，四妙散作為清熱利濕解毒的經典方劑運用廣泛。

筆者查閱以往資料，有許多關于臨床運用四妙散加減治療痛風急性期，并取得較為滿意療效的報道。吉吉木日等[15]用內服四妙散加味同時聯合中藥外敷的方式，治療痛風急性期患者共83例，治療結果總有效率為100%；黃飛等[16]以內服加味四妙散，并外敷金黃膏的方式，治療急性痛風性關節炎，治療組總有效率為94.03%；陳肖等[17]采用內服加味四妙散，配合外敷解毒散封包治療濕熱內蘊型急性痛風性關節炎，觀察結果療效確切。姚琪等[18]以口服西藥塞來昔布結合內服四妙散的方式治療濕熱蘊結型痛風性關節炎，治療組總有效率98.3%。劉璐等[19]研究發現加味四妙散湯劑，可能通過抑制炎癥細胞的聚集、下調關節液中炎性細胞因子，從而減輕痛風性關節炎的急性炎癥反應。呂斌等[20]研究發現四妙散加味不但對治療急性痛風性關節炎有較好的療效，并且胰島素抵抗有顯著的改善效果。

昆明市經開人民醫院中醫科根據《原發性痛風診斷和治療指南(2011版)》[9]，采用NSAIDs為治療痛風急性期首選，同時聯合中藥四妙痛風散治療痛風性關節炎急性期，近三年來取得較好療效。該方是本院中醫科的自擬方，在四妙散基礎上加減配伍而得，方中黃柏味苦，性寒，歸腎、膀胱經，常用于治療清熱燥濕，瀉火解毒，消腫祛腐等癥狀；蒼術與黃柏配伍加強清熱燥濕的作用，共為君藥，薏苡仁加強利濕作用，牛膝可以利水通淋、滑利下行；萆薢可以祛風除痹，利濕去濁；威靈仙配虎杖可以行除濕通絡；車前子清利濕熱，共為臣藥；澤蘭配澤瀉以清熱利濕利尿，共為佐使。

向黎黎等[13]整理的中藥治療痛風的 221 篇文獻中，用藥頻次最高的4味藥依次為牛膝、黃柏、薏苡仁和蒼術。現代研究發現牛膝中的牛膝總皂苷可調節炎性因子表達，緩解痛風急性發作的癥狀，防治急性痛風性關節炎[21];黃柏對甲鏈型球、痤瘡丙酸桿菌、鈍行馬拉色菌、等細菌具有抑制作用[22]，并可以降低血液尿酸含量[23]；薏苡仁具有抗炎鎮痛、清熱利濕、活血化瘀[24]；蒼術中的化學成分主要有蒼術醇類、倍半萜及其苷類等，藥理活性研究表明蒼術具有抗菌抗炎等多種作用[25]。

本研究結果顯示，單純使用西藥治療或西藥聯合四妙痛風散治療，患者UA、ESR指標及癥狀體征評分均較治療前降低(P<0.05)；并且臨床療效的總有效率分別達到88.6%和93.1%，說明兩種治療方法對痛風性關節炎急性期均有較好的療效。同時，將治療組和對照組對比可以發現，治療組UA、ESR指標及癥狀體征評分均低于對照組(P<0.05)。表明西藥聯合四妙痛風散在降低患肢疼痛和改善關節腫脹及活動受限方面效果優于單純的西藥治療，值得臨床推廣應用。