耳穴貼壓提高腫瘤危重癥患者鼻腸管置管成功率臨床觀察

王佩雙，鐘少東，楊廣山，張琳琳

(1.中國科學技術大學附屬第一醫院西區重癥醫學科，安徽 合肥 230031； 2.中國科學技術大學附屬第一醫院中醫科，安徽 合肥 230001)

早期腸內營養支持是腫瘤危重癥患者的首選營養方式，其在腫瘤危重癥患者的治療中具有非常重要的作用[1]。早期開展腸內營養支持有利于腸道功能的恢復，維持正常的腸黏膜屏障功能和腸道免疫功能，減少腸源性感染的風險[2]。目前常見的腸內營養支持方式主要采用鼻胃管和鼻腸管。鼻胃管操作簡單，符合正常生理狀態，但因多數危重癥患者存在不同程度的胃動力紊亂，采用鼻胃管行腸內營養支持易導致反流和誤吸，肺部感染的風險明顯增加，而鼻腸管喂養效率高，誤吸及肺炎等并發癥發生率低。相關研究顯示，幽門后喂養可以改善腸內營養的耐受性，更利于達到目標營養[3-5]。近年來，床旁盲插法置入螺旋型鼻腸管由于侵襲性小、相對安全，且費用低廉，而受到臨床醫師的推崇，但其置管成功率影響因素較多。相關研究提示，通過耳穴貼壓法及甲氧氯普胺等促胃動力藥物均可增加置管成功率，但二者對比數據較少[6-9]。為此筆者在為腫瘤危重癥患者置入螺旋型鼻腸管前分別予耳穴貼壓法及甲氧氯普胺干預，并設置對照組，觀察置管成功率差異，分析比較其并發癥及影響因素，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 納入標準 ①腫瘤危重癥患者；②具有幽門后喂養適應證[1]；③年齡為18～75歲；④接受患者授權委托的家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 排除標準 ①無法耐受鼻腸管置入者；②患有其他相關疾病，如凝血功能障礙、食管靜脈炎、消化道梗阻、消化道腫瘤、食管胃底靜脈曲張及近期消化道手術史等。

1.3 倫理學審查 本研究經中國科學技術大學附屬第一醫院西區倫理委員會審查通過。

1.4 一般資料 選取中國科學技術大學附屬第一醫院西區重癥醫學科2015年2月至2018年10月收治的120例腫瘤危重癥患者。根據入院時間將所有符合納入標準的患者編號，根據隨機數字表法將所有納入病例隨機分為甲氧氯普胺組、耳穴貼壓組和對照組，每組40例。甲氧氯普胺組：男21例，女19例；平均年齡(60.8±5.6)歲；平均身高(164.8±5.9)cm；平均體質量(59.1±7.4)kg；平均急性生理與慢性健康評估-Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE Ⅱ)評分為(18.9±2.9)分；使用經口氣管插管機械通氣31例，未使用機械通氣9例；肺癌術后呼吸衰竭者19例，肺癌化學治療后感染性休克者8例，顱腦腫瘤術后意識不清者9例，泌尿系腫瘤術后呼吸衰竭者4例。耳穴貼壓組：男20例，女20例；平均年齡(61.6±6.2)歲；平均身高(163.5±6.5)cm；平均體質量(58.0±9.2)kg；平均APACHE-Ⅱ評分為(18.8±2.4)分；使用經口氣管插管機械通氣30例，未使用機械通氣10例；與甲氧氯普胺組對應的并發癥分別為18、7、11、4例。對照組：男20例，女20例；平均年齡(59.1±5.7)歲；平均身高(163.9±6.1)cm；平均體質量(58.3±8.3)kg；APACHE Ⅱ評分為(18.7±2.1)分；使用經口氣管插管機械通氣31例，未使用機械通氣9例；與甲氧氯普胺組對應的并發癥分別為19、8、10、3例。3組病例性別、年齡、身高、體質量、APACHE Ⅱ評分、是否經口氣管插管機械通氣、疾病種類比較，差異均無統計學意義(性別：χ2=0.067，P=0.967；年齡：F(2，117)=1.924，P=0.151；身高：F(2，117)=0.473，P=0.624；體質量：F(2，117)=0.171，P=0.843；平均APACHE Ⅱ評分：F(2，117)=0.091，P=0.913；是否機械通氣：χ2=0.093，P=0.954；合并疾病種類：χ2=0.504，P=0.998)，具有可比性。

2 方法

2.1 置管方法 本研究所有病例選用荷蘭紐迪希亞制藥有限公司生產的CH10-130型復爾凱鼻腸管，全管X線下顯影。3組患者由同一人置管，3組僅置管前干預措施存在不同，其余置管方法相同。甲氧氯普胺組置管前10 min靜脈注射甲氧氯普胺10 mg。耳穴貼壓組用75%乙醇充分無菌操作雙側耳穴(胃、大腸、小腸、交感、神門)對應的局部耳廓皮膚后，將粘有王不留行籽的膠布貼在雙側耳穴[定位依據《中華人民共和國國家標準耳穴名稱與定位》(GB/T 13734-2008)]上，在置管前10 min開始按壓，用拇指和食指指腹對壓耳穴，手法由輕到重，使之產生酸脹感覺為度，雙耳交替，每穴每次按壓1 min，置管過程中持續按壓[10]。對照組患者則在置管前不作特殊處理。

3組患者置管前均禁食6 h以上，充分洗凈口腔、鼻腔、氣管內的分泌物，常規無菌操作鼻腔。患者取右側臥位，床頭抬高30°。測定置管的初始深度(即胸骨劍突-鼻尖-耳垂的距離)，石蠟油充分潤滑鼻腸管，選取通氣良好的一側鼻孔，緩慢插入鼻腸管。當鼻腸管進入喉部遇到阻力時，將患者頭部輕度前屈，清醒的患者囑其做吞咽動作，緩慢插入鼻腸管至45～50 cm即到達胃內。在此過程中如患者出現明顯氣急、嗆咳，提示鼻腸管誤入氣管，立即拔出鼻腸管待患者穩定后再重新插管。通過聽氣過水聲確定鼻腸管頭端在胃內后，繼續隨著患者呼吸節律緩慢持續推進鼻腸管，如遇阻力突然增加或消失，提示鼻腸管頭端頂到胃壁或頭端折返，此時可通過鼻腸管注入20 mL氣體[11]，擴張局部胃腔，同時促進胃腸道蠕動。如順利進管超過75 cm，并有輕度突破感，提示管頭端可能已通過幽門。此時可通過鼻腸管注入50 mL氣體，然后回抽，如回抽氣體超過20 mL，提示管頭端可能仍在胃腔內；如回抽有明顯阻力，提示管頭端已過幽門，此時還可經管注入生理鹽水20 mL及氣體20 mL，10～20 s后回抽，如抽到金黃色液體，測液體pH值>6，提示鼻腸管頭端已過幽門，如液體偏綠色，且pH值<5，提示管頭端仍在胃腔內。確定管頭端過幽門后，繼續持續緩慢推進鼻腸管進管30 cm，固定鼻腸管至患者鼻翼部，輕柔撤出導引導絲。經鼻腸管注入76%泛影葡胺20 mL后經床旁上腹部X線片明確管頭端位置。

2.2 置管成功標準 鼻腸管頭端位置在十二指腸降部或水平部及以下視為置管成功，若鼻腸管頭端位置未跨越幽門或在十二指腸球部即視為置管失敗。

2.3 指標觀察方法 記錄置管成功率、置管時間、置管深度、管頭端位置、2次置管率、置管過程中有無并發癥。同時觀察記錄患者置管前、置管過程中、置管結束后1 h的心率(heart rate，HR)、呼吸頻率(respiratory rate，RR)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、指端血氧飽和度(percutaneous oxygen saturation，SpO2)及心律的變化。

3 結果

3.1 3組置管成功率和二次置管成率比較 甲氧氯普胺組共36例置管成功(成功率為90.0%)，其中15例管頭端位于十二指腸水平部，9例管頭端位于十二指腸升部，12例管頭端位于空腸近端；12例二次置管成功(二次置管率為33.3%)。4例置管失敗后通過床旁內鏡輔助下置管過幽門，其中1例經胃鏡證實為胃下垂。耳穴貼壓組共37例置管成功(成功率為92.5%)，其中15例管頭端位于十二指腸水平部，11例管頭端位于十二指腸升部，11例管頭端位于空腸近端；12例二次置管成功(二次置管率為32.4%)。3例置管失敗后通過床旁內鏡輔助下置管過幽門，1例經胃鏡證實為幽門狹窄，無胃下垂病例。對照組共29例置管成功(成功率為72.5%)，其中12例管頭端位于十二指腸水平部，8例管頭端位于十二指腸升部，9例管頭端位于空腸近端；18例二次置管成功(二次置管率為62.1%)。11例置管失敗后通過床旁內鏡輔助下置管過幽門，其中1例經胃鏡證實為胃下垂，無幽門狹窄病例。甲氧氯普胺組與耳穴貼壓組的置管成功率均高于對照組的置管成功率(甲氧氯普胺組vs對照組：χ2=4.021，P=0.045；耳穴貼壓組vs對照組：χ2=5.541，P=0.019)，兩者的二次置管率均明顯低于對照組(甲氧氯普胺組vs對照組：χ2=5.337，P=0.021；耳穴貼壓組vs對照組：χ2=5.759，P=0.016)。

3.2 3組置管時間和置管深度比較 所有病例無消化道出血及消化道穿孔、無置管入氣道等嚴重并發癥發生。3組患者置管時間比較，差異有統計學意義(F(2，117)=220.282，P=0.000)，甲氧氯普胺組與耳穴貼壓組置管時間較對照組明顯縮短(P<0.05)。3組患者置管深度比較，差異無統計學意義(F(2，117)=0.286，P=0.752)。見表1。

表1 3組患者置管時間、置管深度比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3.3 3組患者置管前后HR、RR、MAP、SpO2比較 置管前3組患者HR、MAP、RR、SpO2比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。與置管前比較，置管中3組患者HR、RR均明顯加快(P<0.05)，MAP明顯增高(P<0.05)，SpO2均無明顯變化(P>0.05)；與置管中比較，置管后1 h，3組患者HR、MAP、RR均明顯降低(P<0.05)；與置管前比較，置管后1 h，3組患者HR、MAP、RR、SpO2均無明顯變化(P>0.05)。置管中，甲氧氯普胺組和耳穴貼壓組患者HR明顯低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 3組患者置管前后HR、RR、MAP、SpO2比較

注：與對照組比較，*P<0.05；與置管前比較，aP<0.05；與置管中比較，bP<0.05

4 討論

腫瘤危重癥患者多因腫瘤過度消耗而出現嚴重營養不良。營養不良不僅降低了腫瘤治療的有效性，而且還增加了放射治療、化學治療的毒性和不良反應，縮短了患者的生存時間，降低了患者的生存質量。對于腫瘤危重癥患者，腸內營養支持是其首選營養方式。腸內營養支持能保護腸道屏障功能、調節機體應激和免疫系統，進而減輕癥狀，提高療效。但部分腫瘤危重癥患者因存在胃蠕動功能差，無法耐受經胃管鼻飼營養液支持治療；或者部分患者存在反流和誤吸高風險，這些患者均需要置入鼻腸營養管行幽門后喂養[1,12]。床旁盲插法置入鼻腸管具有侵襲性小、相對安全、費用低廉等優勢，因而近年來逐步受到臨床的推崇，但其置管成功率影響因素較多。Lai等[13]研究發現，胃動力因素是影響螺旋型鼻腸營養管置管成功率的重要因素之一。本研究發現，相對于對照組，耳穴貼壓組及甲氧氯普胺組鼻腸管置管成功率明顯增高(P<0.05)，提示胃動力因素可能是影響腫瘤危重癥患者鼻腸管置管成功率的主要影響因素之一。因此應用耳穴貼壓法及甲氧氯普胺等促胃動力藥物可有效提高置管成功率。

耳穴貼壓治療腹腔手術后胃腸功能紊亂及惡心、嘔吐，已經在臨床廣泛應用[10,14]。《靈樞·口問》：“耳者，宗脈之所聚也。”十二經絡是人體經絡系統的主體，耳與十二經絡有著密切關系，人體每一個臟器及部位在耳部均有相應的穴位[10]。現代醫學研究證實，通過刺激耳部穴位產生的神經沖動，經中樞部投射于相臨近部位的神經細胞，支配相應臟器的神經纖維[5]。位于耳部的胃、大腸、小腸等穴位均與腹腔相應臟器有所對應，在鼻腸管置入過程中刺激這些穴位對胃腸道蠕動具有促進作用，有利于鼻腸管通過幽門；同時在鼻腸管置管過程中，刺激耳部交感穴可興奮交感神經，減少胃腸道平滑肌的痙攣，降低置管過程中的阻力，增加置管成功率，并可降低胃腸道黏膜損傷風險；置管過程中刺激耳部神門穴具有安神鎮靜、緩解焦慮等作用，可降低置管過程中患者因緊張、焦慮導致的心律失常、血壓過度增高等。因此耳穴貼壓法輔助置入鼻腸管安全、無創、有效。

應用甲氧氯普胺等促胃動力藥物輔助置入鼻腸管目前在臨床應用中相對廣泛，臨床療效肯定，但其存在引發藥物不良反應的風險[15]。甲氧氯普胺較常見的不良反應為昏睡、煩燥不安、倦怠無力；長期大劑量應用甲氧氯普胺可能導致錐體外系反應，可出現包括肌震顫、發音困難、共濟失調等不良反應[16]。本研究在置管前應用甲氧氯普胺10 mg靜脈推注，藥物用量相對安全，未見甲氧氯普胺相關不良反應發生，適合臨床廣泛開展。

本研究探討了耳穴貼壓法及甲氧氯普胺提高鼻腸管置管成功率的效果，結果提示，二者均可改善腫瘤危重癥患者的胃動力，并明顯提高鼻腸管置管成功率，置管過程中無明顯并發癥發生，這與以往研究結果一致[6-9]。置管過程中，與耳穴貼壓組及甲氧氯普胺組相比，對照組HR、MAP增加，考慮可能與對照組置管時間延長，患者耐受性相對變差有關，但置管后1 h，HR、MAP等均恢復至置管前水平，無新發心律失常，提示一般情況下患者多可耐受床旁盲插法置入鼻腸管，置入方法安全、有效。本研究是回顧性、小樣本、非盲法隨機對照試驗，結果有其局限性，其置管技巧、遠期并發癥等仍需長期大樣本的進一步研究。