放射性粒子植入聯合乳腺癌改良根治術對老年中晚期乳腺癌患者生存情況的影響

陸海健 莊丁勤 童谷一 樓岑

(1浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院核醫學科，浙江 杭州 310016；2浙江金華廣福腫瘤醫院核醫學科)

流行病學報道顯示，乳腺癌發病率呈逐年上升趨勢，在我國部分大中城市其發病率已經位居惡性腫瘤的第一位或第二位，成為嚴重威脅我國女性生命健康的重要疾病之一〔1，2〕。在歐美發達國家，125I放射性粒子植入技術已經成為一套成熟的癌癥治療方案，具有創傷小、輻射量小、術后并發癥少及治療位點精確等臨床優點，已經逐漸成為目前腫瘤治療的研究熱點之一〔3～5〕。本研究探討放射性粒子植入聯合乳腺癌改良根治術對老年中晚期乳腺癌患者生存情況的影響。

1 對象與方法

1.1研究對象 選擇2010年1月至2013年12月浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院收治的老年中晚期乳腺癌患者118例作為研究對象，患者均為單側乳腺癌，且年齡≥60歲，腫瘤距離乳暈距離在2 cm以上，患者均采取乳腺癌改良根治術治療。根據患者術后是否聯合放射性粒子植入將118例患者分為觀察組64例，對照組54例，觀察組患者均為女性，年齡60～83〔平均(68.94±8.42)〕歲，平均腫瘤直徑為(1.95±0.41)cm，腫瘤病理類型包括浸潤性導管癌28例、浸潤性小葉癌21例、髓樣癌13例、黏液癌2例；其中合并腋窩淋巴結轉移患者35例；TNM分期：Ⅲ期41例、Ⅳ期23例。對照組患者均為女性，年齡60～81〔平均(68.22±7.96)〕歲，平均腫瘤直徑為(2.04±0.51)cm，腫瘤病理類型包括浸潤性導管癌24例、浸潤性小葉癌18例、髓樣癌11例、黏液癌1例；其中合并腋窩淋巴結轉移患者30例；TNM分期：Ⅲ期36例、Ⅳ期18例。經比較，兩組臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)，組間具有可比性。

1.2方法

1.2.1乳腺癌改良根治術 術中患者采取仰臥體位，墊高術側肩背部后進行常規消毒鋪巾，并根據患者乳房的形態、大小及腫瘤部位進行切口設計，腫瘤邊緣以及梭形切口距離應保持3 cm以上，皮瓣厚度為0.5～1.0 cm，術中切除胸小肌而保留胸大肌，常規淋巴結清掃并縫合切口，術后給予常規藥物治療，待患者切口愈合后進行常規化療。

1.2.2放射性粒子植入 采用放射性粒子定向植入治療計劃系統，患者術前進行電子計算機斷層掃描(CT)，并根據CT資料實施三維重建，觀察患者術側胸廓內動脈及鎖骨上動脈位置和形態，判斷患者內乳淋巴結及鎖骨上淋巴結的走向、分布，對患者術側鎖骨上動脈、胸廓內動脈及胸壁復發腫瘤區進行靶區規劃，并根據CT圖像擬定相應的粒子植入計劃，一般而言，放射性粒子活度為0.7～0.8 mCi，靶區處方設計為50～80 Gy。手術中使用粒子植入槍，在CT定位下參考放射性粒子植入計劃確定各個層面所需粒子部位及數量，并確定各層面最佳進針點和進針路徑，注意植入時需要保持與鄰近重要大血管及重要器官的適當距離。患者術后給予常規感染預防措施，術后CT觀察植入粒子的數量及分布情況。

1.3觀察指標 ①根據急性放射性反應評分標準RTOG/EORTC放射性損傷分級標準〔6〕對觀察組放射性粒子植入后放射性損傷發生情況進行觀察，急性放射性損傷包括0～4級5個級，級別越高則急性放射性損傷越嚴重。②記錄兩組術后1年腫瘤復發情況，并比較兩組術后1年復發率。③術后對患者進行隨訪，隨訪截止日期為2016年12月31日，以患者死亡作為隨訪終點事件，分析兩組患者術后總體生存情況。

1.4統計學分析 采用SPSS22.0軟件進行t及χ2檢驗，患者術后總體生存情況繪制Kaplan-Meier生存曲線，兩組生存情況比較采用Log-rank檢驗。

2 結 果

2.1放射性粒子植入不良反應觀察 觀察組64例患者均未見影響患者生活質量較大的3級及以上急性放射性損傷，出現局部皮膚色素沉著患者6例，未發現嚴重皮膚反應及粒子遷移到其他組織或器官。

2.2術后1年復發情況比較 觀察組術后1年復發率為28.13%(18/64)，對照組術后1年復發率為53.70%(29/54)，觀察組術后1年復發率明顯低于對照組(χ2=7.996,P=0.005)。

2.3術后隨訪生存情況分析 觀察組術后1年生存率為90.63%、術后3年生存率為51.56%；對照組患者術后1年生存率為83.33%、術后3年生存率為38.89%，觀察組患者術后總體生存情況顯著優于對照組(P<0.05)，見圖1。

圖1 兩組術后隨訪生存情況

3 討 論

乳腺癌是女性最為常見的惡性腫瘤之一，目前主要采用多學科綜合治療方式控制局部腫瘤的復發與轉移〔7〕。傳統的乳腺癌標準根治術要求將整塊乳房、腫瘤以及沿腋靜脈全部腋淋巴結切除，而改良根治術則保留胸大肌而切除胸小肌，其腋淋巴結剝離與根治術相似，但乳腺內側內乳淋巴結未在清掃之列〔8，9〕。而內側象限乳腺癌內乳區殘余腫瘤細胞的復發與轉移是目前臨床不容忽視的問題之一，一般患者術后病理檢查淋巴結陽性率高則采用外照放射治療控制術后的復發和轉移〔10〕。但外照放射治療常有患側上肢及乳腺水腫、肺炎、肺部放射性纖維化、局部皮膚反應以及胸膜炎等并發癥，導致患者未能完成足夠的放射療程〔11，12〕。而125I放射性粒子可持續性近距離放射出低能量γ射線，可持續照射是腫瘤細胞損傷效應得到累積和疊加，從而使腫瘤細胞再增殖明顯減少，同時，連續性低能量照射可有效抑制腫瘤細胞的有絲分裂過程，使腫瘤細胞聚集在G期，并誘導腫瘤細胞發生凋亡，使腫瘤細胞最大限度被殺傷而有效控制腫瘤細胞增殖，提高治療效果〔13，14〕。

本研究結果顯示，患者在乳腺癌改良根治術后給予放射性粒子植入，植入后全身不良反應小，無白細胞及血小板降低，且患者肝腎功能基本正常，未見影響患者生活質量較大的3級及以上急性放射性損傷，出現局部皮膚色素沉著患者6例，未發現嚴重皮膚反應及粒子遷移到其他組織或器官。與學者報道結果相似〔15，16〕，125I放射性粒子植入，患者全身不良反應發生率較低，對老年患者的治療安全性較高，提示在手術綜合治療基礎上聯合給予放射性粒子植入，可有效降低老年中晚期乳腺癌患者術后治療復發率，與學者報道結果相一致〔17，18〕。考慮放射性粒子植入后持續性近距離放射可有效抑制腫瘤細胞的增殖并促進腫瘤細胞凋亡，從而有效降低患者術后腫瘤復發率。此外，比較兩組患者術后隨訪總體生存情況，結果相似，表明放射性粒子植入聯合乳腺癌改良根治術治療老年中晚期乳腺癌患者可有效改善患者術后生存情況，延長患者生存時間，從而提高患者術后治療遠期療效〔19，20〕。但是由于本研究納入樣本量較小，后續研究仍需要進一步擴大樣本量、延長隨訪時間，以獲得更為可靠的臨床研究數據。

綜上所述，放射性粒子植入聯合乳腺癌改良根治術治療老年中晚期乳腺癌不良反應小，可有效降低患者術后復發率而改善患者術后生存情況，提高遠期治療療效。