醫院靜脈藥物配置中心運行成本藥物配置收費情況分析*

彭 丹，李 晨，李 斌，陳劍鴻

（中國人民解放軍陸軍軍醫大學大坪醫院藥劑科，重慶 400042）

靜脈藥物配置中心（PIVAS）是在潔凈的操作環境下，由受過培訓的藥學技術人員或護理人員按標準操作程序進行包括普通靜脈藥物、腸外靜脈營養液、抗腫瘤藥物、抗菌藥物等在內的靜脈藥物集中配置場所［1］。依據原國家衛生部《醫療機構藥事管理規定》《靜脈用藥集中調配質量管理規范》規定，醫療機構應根據臨床需要建立PIVAS，實行集中調配供應。PIVAS細化了靜脈輸液藥物配置流程，改善了配液環境，避免了院內感染，保證了靜脈輸液質量和用藥安全，提高了臨床合理用藥水平［2-4］。近年來，我國各大PIVAS單位面臨著成本逐年上升，而相應收費標準又多年來未頒布或調整，且收益與成本倒掛愈發嚴重，極大制約了我國PIVAS的高水平發展。本研究中通過核算我院PIVAS中心運營成本，并分析全國22個省、直轄市（自治區）頒布的藥物配置收費標準［5］，為全國各醫院藥物配置的成本控制和地方制訂藥物配置收費標準提供借鑒與參考。

1 資料與方法

1.1 資料收集

依據重慶市《醫療服務項目成本測算表》，收集2013年1月1日至2018年12月31日我院PIVAS中心普通藥物與抗菌藥物的配置成本，包括儀器設備、房屋折舊等固定資產折舊成本，水電消耗、定期消毒、過濾芯更換等常規消耗成本，人力成本及衛生耗材成本4大類。

1.2 方法

PIVAS成本核算：采用Excel 2010軟件進行匯總和分析，測算出單日平均配置工作量與分攤后單組藥物的配置成本。單組藥物配置成本（Y）=X1×20%/（365×M）+X2/M+X3/（30×M）。其中，X1代表儀器設備、家具、被服等物品的總資產價格，固定資產折舊按每年20%的比例進行折算；M代表日均配置工作量；X2代表日均衛生耗材的消耗總價格；X3代表招聘人員、第三方協議人員、后勤工人的月均工資總和。

固定資產折舊：PIVAS包括潔凈配制間、擺藥間、成品復核間、審方間、更衣室（一更與二更）、洗衣潔具間、外送間、庫房、休息室、會議室等功能區；此外，配有烘干滅菌柜、生物安全柜、潔凈工作臺、移動臭氧消毒機、傳真機、錄音電話機、電腦、針式打印機、激光打印機、條碼打印機、掃描槍、PIVAS協同管理系統、平板推車、推車、不銹鋼三層車、不銹鋼地臺、重型貨架、普通貨架、不銹鋼貨架、不銹鋼功能柜、陳列柜、冰箱、冷庫、大型冰柜、熱水器、全自動烘干機、電腦桌、電腦椅、操作凳、打包桌、文件柜、不銹鋼拆藥臺、普通拆藥臺、加班床、輸液箱、配送箱、提籃、擺藥筐、儲藥盒、電視、飲水機、微波爐、洗衣機、潔凈工作服、化療防護服、普通防化服、普通區工作服、潔凈區拖鞋、普通區拖鞋、棉被等。

衛生耗材成本：PIVAS耗材的規范化管理包括管理人員職責、存放條件、出入庫管理及檔案管理制度等，對于控制耗材成本，保障患者用藥安全具有重要意義［6］。本院PIVAS中心普通藥物與抗功藥物配置的耗材項目完全相同，包括一次性使用無菌注射器（20 mL、50 mL）、醫用膠帶、一次性PVC手套、一次性乳膠手套、醫用帽、紗布塊、醫用防護口罩、酒精棉片、專用砂輪、安爾碘、棉簽、連卷袋（大、小）、避光袋（黑色）、白色平口袋、空白標簽紙、打印紙（A4，A5）、熱轉印碳帶及護目鏡等衛生耗材。

常規消耗與人力成本：日常消耗項目包括水電消耗、日消毒、周消毒、環境監測、過濾網更換等內容；人力成本包括招聘人員、配送工人、清潔工等工作人員的工資。

工作量統計：統計每年的配置工作量，測算PIVAS中心單日平均配置組數，并核算靜脈藥物的平均單組配置成本。因2018年6月起，本院停止使用中藥注射劑，PIVAS中心工作量顯著下降，故對2018年上半年與下半年的配置成本進行分別核算。

全國部分地區藥物配置收費情況：通過搜索百度和各地方衛計委或物價局官方網站，調取全國部分地區現行醫療服務價格標準，包括重慶市、上海市、天津市、新疆維吾爾自治區、內蒙古自治區、云南省、四川省、廣東省、山東省、河南省、黑龍江、湖南省、湖北省、陜西省、貴州省、江西省、甘肅省、遼寧省、安徽省、江蘇省、山西省、河北省、海南省等。利用GraphPad Prism 5（GraphPad Software，USA）軟件統計綜合醫療服務項下各省、直轄市和自治區的藥物配置或藥物集中配置收費價格。

2 結果與分析

2.1 普通藥物日均配置組數、單組配置成本及收費標準

我院普通藥物的平均配置工作量為6529組/日，平均單組配置成本為3.69元/組，收費標準為1元/組。其中，2013年的平均配置組數最高，達7804組/日；2018年下半年的平均配置組數最低，僅為3607組。2016年的單組配置成本最低，僅為3.02元/組；2018年下半年的單組配置成本最高，達6.06元/組。由圖1可見，隨著單日配置組數的下降，分攤后單組配置成本逐年上升，但收費標準一直不變，且遠低于醫院的日常運行成本。

圖1 我院普通藥物的日均配置組數、單組配置成本及收費標準

2.2 抗菌藥物日均配置組數、單組配置成本及收費標準

我院抗菌藥物的平均配置工作量為1230組/日，平均單組配置成本為4.82元/組，收費標準為2元/組。其中，2013年的平均配置組數最高，達1749組/日；單組配置成本最低，僅為3.29元/組。2018年下半年的平均配置組數最低，僅為964組/日；單組配置成本最高，達5.97元/組。由圖2可知，單日配置組數與分攤后單組配置成本呈負相關，單日配置工作量越小，單組配置成本越高。同時，收費標準一直遠低于醫院的日常運行成本，成本與收益間的差距不斷擴大。

圖2 我院抗菌藥物日均配置組數、單組配置成本及收費標準

2.3 全國部分地區藥物配置收費標準

為進一步了解全國其他省份的藥物配置收費情況，統計了全國22個省、自治區、直轄市物價局和衛生廳頒布的最新醫療服務價格標準中關于藥物配置收費的價格標準。由圖3和表1可見，共有8個省、自治區、直轄市頒布了普通藥物和抗菌藥物配置的收費標準，包括重慶、云南、四川、廣東、山東、河南、黑龍江及天津。普通藥物和抗菌藥物配置的收費標準為2～8元/組。普通藥物配置收費標準的中位數為3.0元/組，平均（3.64 ±2.02）元 /組。抗菌藥物配置收費標準的中位數為 3.0 元 /組，平均（4.07 ± 2.09）元 /組。可見，我院的普通藥物與抗菌藥物配置收費均遠低于全國平均值。

22個省、自治區、直轄市均發布了全胃腸外營養（TPN）和細胞毒性藥物配置的收費標準。由圖3和表1可見，TPN藥物配置的收費標準為5～92元/組，中位數為 32.50 元 /組，平均（38.05 ±26.50）元 /組。細胞毒性藥物配置的最低收費標準為5～40元/組，中位數為15 元 /組，平均（15.27 ±7.49）元 /組。可見，全國各地方收費標準差異較大。重慶市TPN藥物配置收費標準（40元/組）與全國平均值相當，而細胞毒性藥物配置收費標準（5元/組）遠低于全國平均值（5元/組）。

圖3 全國部分地區的藥物配置收費標準

表1 全國部分地區藥物配置收費標準（元/組）

3 討論

PIVAS是醫院現代化管理的重要組成部分，也是三級公立醫院與國際醫療衛生機構認證聯合委員會（JCI）驗收藥學和護理服務水平的關鍵單元［7］。靜脈用藥集中調配要求高潔凈的配置環境，且運行和維護成本高，若醫院不能合理控制成本或得到適當補償，將會影響PIVAS的長期建設和發展［8］。科學、合理的管理制度和方法是PIVAS成本控制的重要手段［9-10］。由圖1和圖2可知，我院PIVAS的普通藥物和抗菌藥物配置成本遠高于現行收費標準，且隨著工作量的下降，分攤后單組配置成本逐漸升高。新疆某醫院集中配制工作量上升到8000～10000袋/天時，普通藥物及抗菌藥物配制成本約下降 2.4 ～ 2.6 元［11］，與本研究結果一致。可見 PIVAS的成本結構中，人力成本、常規消耗成本和固定資產折舊占比較高，是影響藥物配置成本高低的重要因素。人力成本控制方面，應根據部門工作量合理調整工作人員數量和人員組成，適當減少管理人員數量，選擇合適的專業和學歷人員，合理分配崗位人員數量和職責范圍，盡量保證員工每日8 h的工作飽和度與強度。常規消耗方面，提倡勤儉節約。固定資產折舊方面，可制訂各崗位的標準操作制度和PIVAS培訓工作手冊等資料，加強新進人員上崗前標準操作培訓，實行書面和操作考核，提高人員對儀器設備和軟件系統的熟練程度。此外，嚴格執行工作與管理制度、定期開展業務學習和工作總結、每日登記各操作流程、加強藥品管理，減少因藥品破損或差錯帶來的科室虧損等工作，也能減少PIVAS的日常運營和管理成本。

廣東省某腫瘤醫院抗腫瘤化學藥物配置的實際運行成本為每袋38.05元，而相應收費標準僅為每袋15元，兩者相差23.05元［12］。本院現執行的藥物配置標準操作規程參照2010年版《靜脈用藥集中調配質量管理規范》，若按2017年版《靜脈藥物集中調配技術規范》（討論稿）抗菌藥物或細胞毒性藥物標準操作規范的要求，衛生耗材成本將大幅度提高，如一次性乳膠手套改為一次性無菌乳膠手套，醫用防護口罩改為N95防護口罩，穿戴三層工作服（包括PIVAS普通工作服、化學治療藥物防水透氣隔離服及一次性使用防護衣）等。再加上醫院細胞毒性藥物配置量低，臨時配置任務較多，PIVAS的相關配置成本將會大幅度提高。

合理的PIVAS藥學服務收費能體現PIVAS工作的價值，增加藥學與護理人員的積極性，對于醫院醫療服務質量和PIVAS自身發展也具有重要作用。目前，我國藥物配置收費標準存在較大的地區差異，各地方藥物配置收費標準與其經濟發展水平沒有關聯，部分省（市）的醫療服務價格執行標準仍沿用頒布于多年以前的標準，同時，22個省（市）中僅6個省（市）明確了靜脈藥物集中配置收費標準，提示我國的藥物配置收費標準調整較慢。僅遼寧省明確了機器配置細胞毒性藥物的收費標準，價格為40元/組（未列入數據統計中），而人工配置收費標準為10元/組。總之，PIVAS標準操作要求越來越高，帶來藥物配置成本逐年上升，而地方藥物配置收費標準過低或長期未調整，一定程度上制約了PIVAS提升醫療服務質量和水平的積極性。

加拿大PIVAS藥師普通藥物調配的收費標準為18.45美元，日本普通藥物配置費為 400日元 /天（24.75 元 /天），遠高于我國收費標準［13-14］，提示我國藥事服務價格與國外存在較大差異。這可能與不同國家的經濟發展水平，醫療行業發達程度，人民健康服務意識，價格調整機制和醫療服務政策，藥事服務水平和能力，國家物價水平或人力成本等因素有關。

綜上所述，為不斷提高我國PIVAS的藥學服務能力，合理控制成本，及時制訂或調整醫療服務收費標準顯得尤為重要。可建立健全醫療服務價格調整機制，避免長周期的價格調整做法，使得收費價格水平長期滯后于醫療服務的價值，甚至低于醫療單位的運行成本。此外，堅持“小步伐、快節奏”的調整原則，防止價格調整幅度過大，引起社會各界難以接受，加重醫患矛盾。各省（市）也可建立符合自身情況的藥物配置成本數學模型，細化組成結構，利于隨時調整。