急性復發性胰腺炎的臨床特點和病因分析

張佛生 馬海云 鄒大朋

急性復發性胰腺炎（ARP）于1948年由Doubilet[1]首次使用，1963年馬賽研討會上這一術語才得以廣泛接受。目前一般認為ARP是指至少2次確診的急性胰腺炎（AP）發作，發作時癥狀可輕可重，發作期間AP的癥狀、體征完全或基本緩解，且無慢性胰腺炎影像學改變[2]。對于ARP反復發作的原因仍然知之甚少，Vishal[3]分析認為是因為對于ARP缺乏準確定義、隨機臨床試驗和標準的評價體系。通過回顧性分析2016年8月～2018年7月我院收治的417例AP患者的臨床特點和病因，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集2016年8月～2018年7月我院收治的AP患者417例，其中ARP 92例為復發組（RG），其余325例為首發組（AG）。分析比較兩組患者的一般臨床資料，統計兩組患者的CT分級、局部并發癥與重癥胰腺炎例數，分析兩組患者的發病原因。AG組年齡14～93歲，平均（53.34±18.08）歲，BMI（28.12±3.55）kg/m2。RG組年齡19～87歲，平均（53.58±17.62）歲，BMI（29.41±3.68）kg/m2，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組性別、飲酒史、吸煙史比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.2 診斷標準與排除標準入選的417例AP患者符合2013年《中國急性胰腺炎診治指南》標準：①典型的上腹部急性、持續性、劇烈的疼痛；②實驗室指標中血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性≥正常值上限的3倍；③腹部B超或CT或MRI呈典型的AP影像學表現[4]。符合任何兩項即入選。92例ARP至少2次確診為AP，且排除慢性胰腺炎。重癥胰腺炎符合AP診斷標準，伴有持續性（＞48h）器官功能障礙（單器官或多器官），改良Marshall評分≥2分。排除標準：①病例資料不完整的患者；②影像學提示慢性胰腺炎的患者。

表1 2組患者一般資料比較[n（%）]

1.3 CT分級標準根據Balthazar標準將CT表現分為5級[5]。

1.4 病因及誘因分類膽源性AP為影像學檢查發現膽囊或膽道結石，或肝功能提示為梗阻性黃疸；酒精性AP為乙醇攝入量＞80g/d且連續5年以上，或發病前24h大量飲酒且除外膽道疾病[6]；高脂血癥性AP為血清甘油三酯濃度≥11.3mmol/L ，或血清甘油三酯濃度為5.65～11.3mmol/L且出現乳糜狀血清；除上述原因以外的其他病因或病因不能明確。

1.5 統計學方法采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析處理，計量資料的結果用均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗進行分析；計數資料用率表示，采用χ2檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者CT分級、局部并發癥、重癥胰腺炎發生率比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者的病因與發病因素比較差異有統計學意義（χ2=33.147，P＜0.001）。膽源性因素是兩組患者最主要的發病因素，且RG組（67.4%）高于AG組（39.1%），差異具有統計學意義（P＜0.05）；高脂血癥在兩組患者發病因素所占比率較大，兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）；酒精性與其他因素，RG組低于AG組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者CT分級、局部并發癥、重癥胰腺炎發生率比較[n（%）]

表3 兩組患者常見病因比較[n（%）]

3 討論

AP是外科常見急腹癥之一，其發病原因復雜多樣。部分患者未針對病因進行治療，反復發作發展成ARP，甚至演變成為慢性胰腺炎，嚴重危害患者的身心健康，給家庭及社會帶來巨大的經濟負擔。AP的復發率國外報道為30%～60%[7]，國內為12.3%～36.3%[8]，本研究為22.1%，國內外差異較大，考慮可能與種族、生活飲食習慣、地區醫療診治水平等有關。減少AP復發被廣泛關注，成為研究熱點。任何導致AP發作的原因均可導致ARP，尋找ARP的病因及誘發因素，進行醫學干預是減少AP復發的關鍵所在。

酗酒、吸煙和胰腺壞死病史是復發性胰腺炎進展的獨立因素[9]。吸煙為定性因素，難以進行定量分析，相較于不吸煙者，吸煙增加了ARP的發生風險，應對AP患者進行積極的健康宣教及戒煙指導。Andriy等[10]認為酒精攝入量與男性發生AP的風險呈線性關系，而女性則沒有。而且酒精攝入低于40g/d時發生胰腺炎的風險明顯降低，當高于這個攝入量時，對于任何類型的胰腺炎都增加了危害。

在國內膽源性因素是發生ARP的主要因素，多中心研究表明膽源性因素占40%～60%[8，11]。本研究中AG組膽源性因素39.1%，RG組為67.4%，與前述研究基本一致，且RG組明顯高于AG組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。ARP患者中膽囊炎、膽囊結石、膽管結石、胰管結石或膽道微小結石發病率明顯高于首次AP，表明ARP與膽道疾病的發病關系較首次AP更為密切。膽源性疾病是發生ARP的主要發病因素，及時的外科手術治療或內鏡下治療，能有效預防ARP的發生。

隨著生活水平的提高，飲食結構也隨之變化，高脂血癥及肥胖人群增加，這是導致ARP發生的另一主要原因。文獻報道高脂血癥ARP占20%～26%[12]，本研究表明高脂血癥RG組為22.8%，AG組為20.6%，兩組之間差異無統計學意義（P＞0.05）。溫彥麗等[13]研究發現復發組的高甘油三酯血癥因素的相對危險度（OR值）最高，提示ARP與血清高甘油三酯密切相關。高脂血癥性AP發病機制復雜，目前缺乏統一認識，多數研究認為高脂血癥是ARP發生的獨立危險因素[12，13]。AP患者甘油三酯水平升高，而高甘油三脂增加AP的復發，兩者互為因果且形成惡性循環[13]。對于高脂血癥AP患者，應定期檢測甘油三酯，進行健康宣教，改變飲食結構，減少高脂肪、高熱量食物的攝入，適當進行體育鍛煉，控制體重，必要時加用藥物或進行血濾。

其他原因中通過不同檢查仍不能明確其發病原因者稱為特發性胰腺炎。本研究RG組3例，明顯少于AG組，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）?？赡芘c首次發作胰腺炎的患者痊愈后不關注病因，而ARP患者更積極探究其發病原因有關。

本研究兩組患者在CT分級、局部并發癥及重癥胰腺炎發生率方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。可能與積極針對病因學進行治療，大多數患者治愈后胰腺功能恢復，不造成永久性損害有關。

綜上所述，膽源性因素和高脂血癥因素是ARP發生的主要原因，積極的醫學干預是減少ARP發生的有效手段。