基于PDCA循環的醫院病案質量管理與持續改進

竇圣艷 張鳳珍 申素芳 金麗 韓繼生 孫佼

醫療質量是醫院工作永恒的主題和生命線，醫療質量管理是醫療管理的核心，是社會和人們廣泛關注的重點問題。所以，重視加強對醫療質量的管理，建立科學有效的質量管理體系，對于促進醫院的持續健康發展有重要作用。病案管理是醫療質量管理中的重要組成部分，病案的質量直接反映了醫院的醫療質量及科研水平，是醫院管理的重要內容，也是十八項核心制度之一。為維護醫患雙方的合法權益，醫務人員必須客觀、真實、準確、及時、完整地書寫病歷，積極提高病案的內涵與質量，推動醫院質量管理不斷提升。病案質量的管理，能為醫療質量管理打下堅實基礎。如何做到有效的病案質量管理與持續改進，是擺在每一位醫療質量管理者面前的現實問題。

PDCA循環是由美國質量管理專家戴明提出的[1]，它包括計劃（plan）、執行（do）、檢查（check）、處理（action）四個環節，是一種科學的工作程序管理循環，每次循環都將起點提高到一個新的水平。PDCA已經成為質量管理的基本方法，它以被質控對象為中心，是一個互動、動態、有效的管理模式，核心是持續改進，具體內容是策劃-實施-檢查-改進，達到逐步完善、持續提高質量的目的。在當今的各系統質量管理中被廣泛應用，是對持續改進質量管理的一種科學總結。其實質是確保按計劃完成工作并形成質量管理的良好循環，當今諸多醫院將這種管理方式運用于管理工作中，充分體現了醫院管理的系統性、科學性、有效性。結合我院實際情況，運用PDCA管理模式，對病案質量進行全程環節監督控制，最終形成科學有效的病案質量管理控制體系，從而有效提高醫院的病案質量和管理水平，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 資料來源應用隨機法抽取2018年1～6月我院終末病案200份作為PDCA實驗組，同時選取2017年7～12月終末病案200份作為對照組。兩組在病例數量及病種等方面無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 制定計劃 依據PDCA循環環節管理程序，結合我院實際工作情況，提高病案質量分為如下三步進行：第一步，根據我院《全面醫療質量管理考核細則》建立規范的獎罰實施制度；第二步，每月進行統計分析，統計每個科室病案的缺漏情況；第三步，追蹤檢查，有效降低病案缺陷的比例。

1.2.2 付諸實施 根據等級醫院評審要求，病案質量的監控作為一項重要指標，文件規定病歷甲級率≥90%，無丙級病歷[2]。這對臨床科室的病案質量提出了更高的要求。首先我們建立起規范的獎懲制度，將分數與績效薪酬結合，檢查結果與科室和個人獎金掛鉤。然后每月對數據進行分類匯總、反饋，依據《病歷書寫基本規范》[3]，計算出科室每份病案的缺漏情況，分別進行公示、考核，并將缺漏最多的內容每月在各科醫療質量組長參加的質量分析會上通告。最后將分析匯總的結果在院內網公示3天，對達標的科室進行表揚和獎勵，對出現差錯的個人和科室進行相應的批評和處罰。

1.2.3 追蹤檢查 根據醫院全面醫療質量管理考核體系，在主管醫療質量的院領導的指導下，成立由醫務處、護理部、院感辦、藥劑科等組成的病案質量控制管理檢查組。醫療質量安全組專人每月下科室反饋病歷考核情況，并追蹤檢查上月不達標的科室和個人的病案質量改進情況。病案的質量管理不僅要取得醫療質量安全檢查組的支持，還應充分發揮各臨床科室主任、質量組長、護士長的監督管理職能，讓他們對病案質量反復出現缺陷的個人單獨進行督促、指導。病案質量檢查組在各科室執行檢查監督時注意反復檢查問題較多的病案，發現問題及時提出，讓醫務人員不斷改正。

2 結果

運用PDCA循環管理工具，經過半年的管理、改進，我院出院病案缺陷的情況明顯改善，杜絕了丙級病歷的出現。對抽查的實驗組200份病歷進行評分評級，并與對照組歸檔病歷評分對比，結果見表1。

表1 抽查病歷評級結果[n（%）]

3 討論

PDCA循環是一個不斷學習和改進的過程，由于病案資料形成的特殊性，其經過的環節較多，涉及各科室和醫護人員，這就需要制定符合我院各科室實際的長遠目標，以得到PDCA質量管理方法的有效分步推進和實施[4]。PDCA實施使病案的質量得到明顯提高。另外，病案首頁填寫完整性的提高也同時促進了病案首頁質量的提升，從而保證了各項數據統計工作的科學性和準確性。同時，醫院病案的質量是綜合醫院等級評審的重要條件，我們運用PDCA管理工具，使病案質量在持續質量控制的過程中達到了三級綜合醫院評審的要求。

病案質量管理控制小組按照《病歷書寫規范》及住院病歷質量評價標準，對醫院病案進行檢查，按科室依次列出存在的問題，并要求在規定時間內進行修改，然后由科室質量組長、科室主任簽字確認，每月月底將各科室病案質量情況匯總，通過醫院內網公示及科室質控員反饋到各臨床科室。病案質量管理委員會每月組織科主任及各科室質控檢查人員分批抽檢歸檔病案，每個醫生3份，進行全面檢查，每月將抽檢的情況匯總、分析，并提交醫務處、質控部，按照全面質量管理考核體系進行考核、獎懲。

監管部門做到持續改進病案管理，才能真正做到PDCA循環的螺旋式上升，提升病案質量。質量管理相關部門、醫務處、病案科及臨床各科對病案嚴格按照病歷書寫規范進行監督檢查，對存在的問題與缺陷提出整改措施，并做到每一次的整改都遵循閉環式管理，直到病案質量達到質量監管要求。職能部門要對病案質量整改措施進行追蹤與成效評價，提升病案質量，持續改進病案管理。

PDCA循環管理的關鍵在于“A”，行即處理環節，PDCA循環作為質量管理手段，結合到醫院發展戰略過程中，將不斷匯總分析、評價控制、調整管理，使醫院的質量管理和品牌建設不斷提升，以更好地達到醫院可持續發展的目的。

PDCA管理是一個階梯式循環上升的過程，任何質量管理均無頂點，不能停留在一個標準，不斷解決問題的過程就是逐步提升質量水平的過程[5]。推行PDCA循環管理，首先要全員明確優質管理的理念，知曉醫療質量與醫療安全的絕對重要性，全體醫務人員要不斷循環改進工作及管理流程。科室之間、醫務人員之間互相學習，對于成績優異者做好宣傳，起到模范帶頭作用，逐步、有效推進質量管理。PDCA的四個環節是一個有機整體，在實際工作中，計劃、實施、檢查、總結、調整計劃有序進行，不能機械、單純地執行。

本研究的病案管理實踐充分證明，在病案質量管理中，有效使用PDCA循環是科學有效的，能顯著提升病案質量，持續改進病案管理，有效提高醫療質量管理水平。我院應用PDCA循環管理方法進行病案質量的管理，使醫院的全面醫療質量管理各方面均取得顯著成效，值得在其他管理層面進一步使用及推廣。