氯吡格雷聯合泮托拉唑鈉治療急性冠狀動脈綜合征伴消化道出血的效果分析

郭華

急性冠狀動脈綜合征（ACS）是臨床常見因冠狀動脈粥樣病變導致血栓形成而引起的一組臨床綜合征，屬于冠心病，常見臨床癥狀為發作性胸痛和胸悶等[1]。ACS患者心功能減弱，血流動力學不穩定，可引發一系列并發癥，包括消化道出血、心律失常、心力衰竭，嚴重威脅患者的生命安全[2，3]。氯吡格雷等抗血小板凝集屬于ACS患者心血管一級預防，但容易引起消化道出血，加重心臟供血負擔，也會引發ACS，形成惡性循環[4]。因此，對于ACS伴消化道出血患者，需給予抗血小板和抗消化道出血雙重治療。泮托拉唑鈉和奧美拉唑均是治療急性上消化道出血常用藥物，具有較好的效果。本研究在氯吡格雷基礎上，分別聯合泮托拉唑鈉和奧美拉唑治療ACS伴消化道出血患者，比較其應用效果，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2017年7月～2019年1月我院收治的78例ACS伴消化道出血患者，納入標準：①ACS符合《缺血性心臟病的命名及診斷標準》相關標準；②消化道出血符合《急性上消化道出血急診診治流程專家共識》，患者發生嘔血、黑便癥狀，糞便潛血試驗和胃鏡檢查顯示陽性；③本次治療前未使用質子泵抑制劑；④患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：①妊娠和哺乳期女性；②發生口、鼻及呼吸道出血；③合并血液系統疾病；④生命體征不穩定，病情嚴重；⑤合并晚期腫瘤；⑥腎功能衰竭。78例患者根據隨機數表法分為兩組，各39例，泮托拉唑鈉組給予氯吡格雷聯合泮托拉唑鈉治療，奧美拉唑組給予氯吡格雷聯合奧美拉唑治療，兩組性別、年齡、體質指數（BMI）、心率比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法兩組均給予氯吡格雷（波立維，賽諾菲制藥有限公司生產，國藥準字J20080090，75mg）口服，75mg/次，1次/d。泮托拉唑鈉組給予泮托拉唑鈉（山東羅欣藥業股份有限公司，國藥準字H200672 14，40mg）40mg，加入 100ml生理鹽水中靜脈滴注，1次/d；奧美拉唑組給予奧美拉唑（阿斯利康制藥有限公司，國藥準字J20080096）20mg口服，2次/d。兩組均治療1周。

1.3 觀察指標以PL-11血小板分析儀檢測兩組治療前后血小板最大抑制率（MAR），以酶聯免疫吸附法檢測兩組治療前后血清前列腺素E2（PGE2）水平，并記錄住院時間、治療費用、藥物不良反應及心血管不良事件。

1.4 療效評價顯效：用藥后3d未出現嘔血、黑便，大便顏色恢復正常，生命體征平穩，血紅蛋白和紅細胞壓積穩定，胃鏡檢查未見活動性出血，大便潛血試驗陰性；有效：用藥后3～5d未見活動性出血，大便潛血試驗陰性；無效：用藥后5～7d以上仍見活動性出血，大便潛血試驗陽性。總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%[5]。

1.5 統計學分析選擇SPSS 19.0處理指標數據，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料用±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組療效比較泮托拉唑鈉組總有效率高于奧美拉唑組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后MAR、PGE2水平比較治療前，兩組 MAR、PGE2水平均無顯著差異（P＞0.05）；治療后，兩組 MAR 水平均降低（P＜0.05），PGE2水平均升高（P＜0.05），但泮托拉唑鈉組 MAR、PGE2水平均高于奧美拉唑組（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組住院時間及住院費用比較泮托拉唑鈉組住院時間及住院費用均少于奧美拉唑組（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組藥物不良反應及心血管不良事件比較泮托拉唑鈉組藥物不良反應及心血管不良事件發生率與奧美拉唑組比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表3 兩組治療前后 MAR、PGE2水平比較（±s）

表3 兩組治療前后 MAR、PGE2水平比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05

組別 MAR（%）PGE2（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后泮托拉唑鈉組 75.12±10.34 69.18±8.52* 44.87±9.43 146.73±29.51*奧美拉唑組 74.75±9.80 63.47±7.96* 45.11±9.06 118.67±25.34*t 0.162 3.058 0.115 4.505 P 0.872 0.003 0.909 0.000

表4 兩組住院時間及住院費用比較（±s）

表4 兩組住院時間及住院費用比較（±s）

組別 例數 住院時間（d）住院費用（萬元）泮托拉唑鈉組 39 12.79±1.84 4.25±1.09奧美拉唑組 39 14.02±1.91 4.81±1.17 t 2.896 2.187 P 0.005 0.032

表5 兩組藥物不良反應及心血管不良事件比較[n（%）]

3 討論

ACS在臨床常見，其包括急性心肌梗死和不穩定型心絞痛，患者心臟供血不足，心功能下降，易伴有腸系膜動脈硬化，消化道出血風險大[6]。當ACS患者伴發消化道出血后，體內血液丟失，機體血容量和血紅蛋白含量降低，血氧水平下降，使得心肌灌注不足加劇[7]。并且消化道出血還會增強血小板活性，促進血栓形成或穩固，導致缺血性事件發生可能性升高。ACS與消化道出血互相影響，加重患者病情。氯吡格雷為抗血小板聚集藥物，可選擇性地阻斷依賴二磷酸腺苷的血小板活化，以達到抑制血小板聚集目的[8]。但氯吡格雷也會使消化道出血加重，影響血液循環，增加心臟供血負擔[9]。研究指出，抗血小板聚集藥物引起消化道出血的原因與損傷胃黏膜和胃酸分泌增加有關，抑制胃酸分泌，促進胃黏膜愈合，對改善消化道出血具有重要作用[10]。研究顯示，胃酸pH超過3.5時，消化道損傷程度明顯減輕[11]。因此，在對ACS伴消化道出血進行抗血小板治療的同時，還需給予抑制胃酸分泌、保護胃黏膜治療。奧美拉唑與泮托拉唑鈉均為質子泵抑制劑，能有效抑制胃酸分泌，是治療急性胃黏膜病變的常用藥物。

本研究將氯吡格雷分別聯合泮托拉唑鈉、奧美拉唑治療ACS伴消化道出血患者，結果顯示泮托拉唑鈉組治療總有效率高于奧美拉唑組，表明相較于奧美拉唑，泮托拉唑鈉聯合氯吡格雷治療ACS伴消化道出血效果更佳。PGE2為胃黏膜保護因子，主要存在于胃及十二指腸黏膜中，可提高碳酸氫鹽和胃黏膜分泌能力，可促進黏膜修復并抑制胃酸分泌，對消化道上皮細胞具有保護作用，使其免受有害物質侵害[12]。本研究結果顯示，泮托拉唑鈉組治療后血清PGE2水平較奧美拉唑組高，表示泮托拉唑鈉對胃黏膜保護效果優于奧美拉唑。分析原因，奧美拉唑是在酸性條件下質子化轉化成次磺酰胺而與胃壁細胞管狀泡上H+-K+-ATP酶上的半胱氨酸堿基結合，使其失活，繼而抑制H+-K+-ATP酶活性[13]。而泮托拉唑鈉是通過與H+-K+-ATP酶結合而阻斷其向胃腔中轉運而抑制質子（H+）泵出，對比奧美拉唑具有更高的生物利用度，在pH較低條件下也可以高度離子化，藥物進入胃部后能聚集于胃壁高酸性溝腔中，調節酸堿度，對胃酸抑制效果更為顯著，減輕胃酸對胃黏膜造成的損傷，促進黏膜修復。有關研究表示，泮托拉唑鈉通過靜脈給藥能使患者胃內pH較快升高至7.2，有利于胃部血液循環改善，促使黏膜再生及修復[14]。氯吡格雷與其他藥物聯用時，有可能降低本身藥物活性，導致抗血小板聚集作用減弱。有報道指出，氯吡格雷與質子泵抑制劑聯用時會競爭細胞色素P450同工酶相同位點，導致氯吡格雷抗血小板活性顯著下降[15]。本研究觀察兩種藥物對氯吡格雷抗血小板聚集作用產生的影響，結果發現兩組治療后MAR水平均下降，但泮托拉唑鈉組MAR水平高于奧美拉唑組，提示泮托拉唑鈉對氯吡格雷抗血小板聚集的抑制作用小于奧美拉唑，這可能與泮托拉唑鈉靶位專一性好有關[16]。結果還顯示，泮托拉唑鈉組住院時間及住院費用均少于奧美拉唑組，表示應用泮托拉唑鈉可縮短患者住院時間，促進機體恢復，并降低患者的經濟負擔。分析兩組用藥安全性，發現泮托拉唑鈉組藥物不良反應及心血管不良事件發生率與奧美拉唑組均無顯著差異，提示氯吡格雷聯合泮托拉唑鈉用藥安全性較好。

綜上，相比奧美拉唑，泮托拉唑鈉聯合氯吡格雷更能夠提高ACS伴消化道出血患者治療效果，且不會增加不良反應，能促進患者早期恢復。