母乳喂養質量改進對極低出生體重兒健康及其母親泌乳的影響*

林星光, 劉偉, 李偉, 烏劍利, 肖娟, 劉燕燕**

(1.華中科技大學 同濟醫學院附屬同濟醫院 婦產科， 湖北 武漢 430030； 2.華中科技大學 同濟醫學院附屬同濟醫院 新生兒重癥監護病房， 湖北 武漢 430030)

有研究報道，全球早產率高達11.1%，其中極低出生體重兒的存活率逐年升高，其存活質量和健康狀況遂成為備受關注的醫學、社會問題[1]。母乳對早產兒尤其極低出生體重兒來說，具有減少腸道喂養不耐受、促進成熟和生長的作用，是腸內營養的首選[2-3]。中國醫師協會新生兒專業委員會關于“極低出生體質量早產兒院內營養現狀多中心調查”結果表明，我國新生兒重癥監護病房(neonatal intensive care unit, NICU)開展早產兒母乳喂養的單位僅有10%[4]，主要原因是母嬰分離導致早產兒母親泌乳量不足[5]。因此，提高早產兒母乳喂養率的關鍵是提高極低出生體重兒母親泌乳量。2014年Lachman等[6]報道在NICU中應用母乳喂養質量改進(quality improvement，QI)的方法對促進母乳喂養有明顯作用。QI是一種在運行中發現問題、查明原因、進行科學的分析，提出改進方案，并進行反饋和評價的管理方法[7]。2015年，南京醫科大學附屬婦產醫院最早開始在國內進行了早產兒母乳喂養QI嘗試，取得了不錯的結果[8]。鑒于早產兒母乳喂養QI的方法在國內目前尚處于嘗試階段，具體措施尚未達成統一共識，因此，本研究回顧性分析某醫院2017-2018年母乳喂養QI前后住院產婦的泌乳情況及其分娩的極低出生體重兒消化系統情況，探索提高NICU極低出生體重兒母親泌乳量的有效措施，為促進母乳喂養、改善極低出生體重兒預后提供可行的依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2018年某院開始實施母乳喂養QI措施，本研究將2017年1月-12月住院產婦及其分娩的極低出生體重兒設為母乳喂養QI前組(before the quality improvement, BQI組)，2018年1月-12月住院產婦及其分娩的極低出生體重兒設為母乳喂養QI組(quality improvement, QI組)。住院產婦要求符合無嚴重疾病、無傳染性疾病、無哺乳禁忌藥物使用、有母乳喂養意愿者，排除患嚴重疾病、傳染性疾病、使用哺乳期禁忌藥物及有明確母乳喂養醫學禁忌產婦；極低出生體重兒要求符合孕周28～36+6周，出生1 d時體質量<1 500 g，要求繼續治療的新生兒。BQI組共納入住院產婦及其極低出生體重兒各111例，QI組共納入住院產婦及其極低出生體重兒各136例，研究對象的一般資料情況見表1。

1.2 母乳喂養方式

實施QI措施前，受醫療資源、產婦認識程度以及家屬配合等因素影響，對于極低出生體重兒母乳喂養大多處于順其自然的狀態，BQI組極低出生體重兒一般采取全靜脈營養支持或者早產兒配方奶粉喂養。QI組結合國際母乳喂養QI專家組建議以及國內同行經驗[7-10]及實際工作經驗制定母乳喂養QI措施：(1)早期宣教，向有早產高風險的孕產婦提前發放母乳喂養宣傳單，詳細告知母乳喂養對新生兒尤其早產兒的好處，增加母乳喂養的信心；(2)盡早排乳，鼓勵極低出生體重兒母親在生后1 h內開始擠奶，產科醫務工作者床旁指導母親早期排乳；(3)提高母親泌乳量的方法，鼓勵產婦到NICU探視早產兒，鼓勵每2～3 h擠奶1次，并填寫泌乳日志；(4)NICU母乳口腔護理，應用初乳涂抹于早產兒口腔，6 h/次；(5)NICU袋鼠式護理，無創呼吸支持的患兒進行袋鼠護理，間斷皮膚接觸>1次/周、>1 h/次；(6)NICU非營養性吸吮、不能經口喂養的極低體重出生兒，每次喂養前先給予安撫奶嘴吸吮3～5 min后，再進行鼻飼喂養；(7)母乳強化劑，奶量達80～100 mL/(kg·d)時給早產兒添加母乳強化劑，先從半量強化劑開始添加，待適應后再添加全量；(8)家庭化陪護病房，患兒病情穩定后可轉入以家庭為中心的陪護病房，母嬰同室，指導家長學習喂養與護理知識；(9)院外宣教，產婦及患兒出院前指導按需喂養及如何增加奶量，母乳喂養門診隨診。

1.3 觀察指標

收集2組產婦的每日泌乳情況[擠奶次數、擠奶量(mL)、擠奶量達到350 mL/d的時間(d)、7 d內擠奶量≥350 mL/d的人數]，收集極低出生體重兒的出生孕周、體質量、分娩方式、性別、Apgar評分及消化系統情況(母乳喂養量、靜脈營養持續時間、達到全腸道喂養時間，喂養不耐受發生率)等指標。喂養不耐受的判斷標準是胃潴留量>喂養量的50%，伴腹脹和(或)嘔吐，并影響腸內喂養方案實施[11]；全腸道喂養定義為奶量達150 mL/(kg·d)[12]，未發生喂養不耐受，無需添加靜脈營養即可滿足新生兒營養需要[10]。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 一般情況

所有母親均為單胎妊娠，2組患兒間出生孕周、出生體質量、1 min和5 min Apgar評分、分娩方式及性別的差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 BQI組和QI組研究對象一般情況Tab.1 Comparison of general information of groups BQI and QI

注：(1)為χ2值，余為t值。

2.2 母親泌乳情況

與BQI組母親相比，QI組母親第3天、第7天和第14天的擠奶次數及擠奶量均有增加，差異有統計學意義(P<0.05或P<0.01)；QI組母親擠奶量達到350 mL/d的時間比BQI組母親縮短，7 d內擠奶量≥350 mL/d的人數較BQI組母親增加，差異均有統計學意義(P<0.05或P<0.01)。見表2。

2.3 極低出生體重兒喂養后消化系統情況

與BQI組極低出生體重兒相比，QI組極低出生體重兒的母乳強化劑添加時間、靜脈營養持續時間和達到全腸道喂養時間均有減少，差異有統計學意義(P<0.05)；QI組極低出生體重兒喂養不耐受發生率也較BQI組極低出生體重兒減少，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 BQI組和QI組母親泌乳情況Tab.2 The effect of QI on daily number of breast milk pumping and output

注：(1)為χ2值，余為t值。

表3 BQI組和QI組極低出生體重兒喂養后消化系統情況比較 Tab.3 The effect of QI on neonatal digestive system

注：(1)為非參數檢驗。

2.4 極低出生體重兒住院期間體質量變化

由于脫離了羊水的環境，1周內新生兒生理性水分丟失可致體質量降低，實施母乳喂養QI后，在第7天時，QI組極低出生體重兒體質量丟失量較BQI組明顯減少，差異有高度統計學意義(P<0.01)；第14天時QI組極低出生體重兒體質量增長量高于BQI組，差異有統計學意義(P<0.05)；第21天和第28天時各組極低出生體重兒體質量增長量的差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 BQI組和QI組極低出生體重兒住院期間體質量變化 Tab.4 The effect of QI on the weight change of neonates

3 討論

母乳喂養的益處已得到國際公認，尤其對極低出生體重兒更為重要，不僅能提供全面營養，還可以減少遲發型敗血癥、腸道喂養不耐受及壞死性小腸結腸炎發生，促進神經系統發育[13-17]。因此，世界范圍內專家均積極倡導極低出生體重兒在NICU時就應盡早進行母乳喂養，然而實際操作困難極大，主要表現為[18]：(1)早產兒口腔小，吸吮能力差 ；(2)產后母嬰分離，產婦無法接受到來自新生兒的刺激，不能強化生乳反射和泌乳反射 ；(3)乳頭疼痛，擔心用藥影響母乳質量；(4)母嬰分離所致的焦慮和抑郁情緒帶來的情緒低落，乳汁分泌減少；(5)關于母乳喂養知識儲備不足，未掌握正確的擠奶方法 ；(6)醫療場地受限，缺少適宜的擠奶工具及場所 。目前我國極低出生體重兒母乳喂養QI處于起始階段[4]，翁莉等[8]報道母乳QI可提高母嬰分室的早產兒親母母乳喂養率。國外亦有相關報道，美國Lee等[7]實施母乳QI，推薦一系列措施包括：(1)增加母乳喂養的技巧，如母親盡早擠奶、泵奶日記，新生兒定期口腔護理等；(2)創造合適的喂養設施，如私密的泵奶場所、衛生合適的泵奶器；(3)應用標準化喂養措施，如非營養性吸吮、袋鼠式護理，均可成功提高母乳喂養率及母乳喂養量。利用QI的方法，本研究對母乳質量進行了前述的9項改進措施，并同改進前的病例進行比較，結果顯示，與BQI組產婦相比，QI組產婦第3天、第7天和第14天的擠奶次數及擠奶量均明顯增加，同時QI組產婦擠奶量達到早產兒所需最低奶量(350 mL/d)[19]的時間比BQI組產婦縮短，并且QI組產婦達到符合全母乳喂養要求的人數也明顯增多，很大程度地解決了母乳量不足所導致的早產兒母乳喂養不足的癥結，從而提高極低出生體重兒母乳喂養率。與此同時，本研究結果提示QI組的母乳強化劑添加時間、靜脈營養持續時間和達到全腸道喂養時間較BQI組均有減少。母乳具有免疫保護作用，有利于提高極低出生體重兒的抵抗力，從而降低新生兒敗血癥的發生[20]。此外，母乳中含有胃腸道營養物質，具有增加胃腸道動力、促進腸內營養激素釋放等作用，尤其初乳含有更高的分泌型IgA、乳鐵蛋白、生長因子等保護性物質，而早產初乳有更高含量的保護性生物活性物質[1, 21]。通過母乳喂養對胃腸的刺激能夠促進極低出生體重兒消化系統的成熟，避免因消化系統功能不健全而引起的壞死性小腸結腸炎[1, 22]。因此，有理由認為正是母乳喂養促進了新生兒建立正常的腸道菌群，縮短了靜脈營養使用時間，降低了早產兒喂養不耐受的發生率，從而表明母乳喂養QI可有效減少極低出生體重兒的消化系統并發癥。與此同時，極低出生體重兒通過給予母乳QI后提高了母乳喂養率，如本研究結果顯示在出生后1周內的生理性體重降低期，QI組極低出生體重兒體重丟失量較BQI組極低出生體重兒減少，并在第14天時QI組極低出生體重兒體重增長速度較BQI組極低出生體重兒快，正是因為極低出生體重兒得益于母乳喂養營養易吸收，胃腸道并發癥少。

綜上所述，實行母乳喂養QI措施，可有效地提高極低出生體重兒母親的泌乳量，促進母乳喂養率的提高，可減少極低出生體重新生兒的消化系統并發癥，促進母乳喂養耐受，促進其發育，同時增強機體抵抗力，減少感染等風險，對于提高極低出生體重兒生存率和生存質量有重大意義 。