不同時(shí)機(jī)靜脈泵注甲氧明對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)中縮宮素誘發(fā)血流動(dòng)力學(xué)變化的影響

周清華，印武，楊明鏡，羅兵，熊桂林

(湖北省荊州市第二人民醫(yī)院1.婦產(chǎn)科；2.麻醉科，荊州 434000)

腰硬聯(lián)合麻醉由于起效快、阻滯完善、肌肉松弛、可持續(xù)給藥鎮(zhèn)痛的優(yōu)點(diǎn)，是當(dāng)前剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要麻醉方式之一[1]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外研究表明，快速靜脈注射縮宮素因患者機(jī)體代償不足常引起術(shù)中產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)的巨大波動(dòng)，表現(xiàn)為血壓下降、心動(dòng)過(guò)速等，不僅增加機(jī)體氧耗，嚴(yán)重時(shí)可致心跳驟停[2-4]。因此，如何有效降低縮宮素的心血管不良反應(yīng)，提高產(chǎn)科麻醉安全性，值得麻醉醫(yī)師高度關(guān)注。甲氧明作為一種純?chǔ)?受體激動(dòng)劑，在提升血壓的同時(shí)可反射性引起心率下降，理論上可逆轉(zhuǎn)縮宮素的心血管反應(yīng)。2016年1月—2017年2月，筆者觀察不同時(shí)機(jī)泵注甲氧明對(duì)腰硬聯(lián)合麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)中大劑量縮宮素所誘發(fā)心血管反應(yīng)的預(yù)防作用及對(duì)母嬰安全性。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇我院擇期行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)的單胎足月妊娠初產(chǎn)婦120例，根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ級(jí)，年齡23～35歲，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)20～30 kg·(m2)-1，身高158～168 cm，孕周37～41周。所有產(chǎn)婦無(wú)妊娠并發(fā)癥，無(wú)心、肝、腎、肺及血液系統(tǒng)等疾病，術(shù)前3 d復(fù)查血小板均>100×109·L-1。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為A、B、C組(n=40)。

3組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、身高、孕周和手術(shù)時(shí)間比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

1.2麻醉與方法 所有產(chǎn)婦術(shù)前未用藥，術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h，入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)和平均動(dòng)脈壓(MAP)。選擇18G靜脈留置針建立左右兩條前臂淺靜脈通路。麻醉前輸注羥乙基淀粉130/0.4注射液6～8 mL·kg-1·h-1，半開(kāi)放式面罩給氧3～5 L·min-1。取左側(cè)臥位，選取L3～4間隙，采用25G/16G腰硬聯(lián)合穿刺針，行硬膜外穿刺成功后，置入腰穿針，針孔朝向頭側(cè)，見(jiàn)腦脊液回流后注入0.25%羅哌卡因6 mL輕比重液+舒芬太尼5 μg，注藥時(shí)間25～30 s，置入硬膜外導(dǎo)管，改平臥位左傾15°，頭低足高位15°，調(diào)整麻醉平面t6～S5，手術(shù)開(kāi)始。胎兒娩出后，常規(guī)靜脈推注縮宮素20 U。A組：麻醉操作完成后經(jīng)另一靜脈泵注甲氧明注射液(濃度50 μg·mL-1，速度20 mL·h-1)；B組：靜脈推注縮宮素時(shí)經(jīng)另一靜脈泵注甲氧明注射液(濃度50 μg·mL-1，速度20 mL·h-1)；C組：作為對(duì)照組，以同等速度泵注0.9%氯化鈉注射液。在出現(xiàn)血壓下降達(dá)基礎(chǔ)值30%時(shí)，靜注甲氧明1～2 mg，心率下降達(dá)基礎(chǔ)值30%時(shí)，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg。圍麻醉期根據(jù)MAP調(diào)整輸液速度，術(shù)中輸液均為羥乙基淀粉130/0.4注射液和復(fù)方乳酸鈉林格液[5]。

1.3觀察指標(biāo) 記錄麻醉前(t0)、縮宮素注射即刻(t1)和注射后30 s(t2)、1 min(t3)、3 min(t4)、5 min(t5)、10 min (t6)7個(gè)時(shí)點(diǎn)MAP和HR。記錄MAP下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%的例數(shù)及HR下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%的例數(shù)。記錄惡心、嘔吐、面部潮紅等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。記錄新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評(píng)分。

2 結(jié)果

2.1MAP和HR結(jié)果 3組患者M(jìn)AP在t0時(shí)比較均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與t0時(shí)比較，C組MAP在t2～t5時(shí)顯著降低，HR在t2～t5時(shí)顯著增快，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；與t0時(shí)比較，A組、B組MAP、HR在t1～t6時(shí)點(diǎn)均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。在t1～t6時(shí)點(diǎn)，與C組比較，A、B兩組MAP、HR相對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。C組患者M(jìn)AP下降超過(guò)基礎(chǔ)值30%的發(fā)生率37.5%(15/40)，顯著高于A組(0/40)和B組(0/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.2不良反應(yīng)和新生兒Apgar評(píng)分 結(jié)果見(jiàn)表3。

3 討論

產(chǎn)科麻醉中影響患者血流動(dòng)力學(xué)變化的因素包括：患者體位因素、麻醉因素、產(chǎn)科因素等。腰硬聯(lián)合麻醉由于阻滯完善、肌肉松弛、可用于術(shù)后鎮(zhèn)痛等優(yōu)勢(shì)而被廣泛應(yīng)用，為避免麻醉及患者體位因素對(duì)本研究的影響，采用減少局麻藥用量(復(fù)合舒芬太尼)、減慢注藥速度、預(yù)先補(bǔ)充血容量、調(diào)整子宮左傾以減輕仰臥位低血壓綜合征等措施[6]。

宮縮乏力是產(chǎn)后出血，甚至孕產(chǎn)婦死亡的重要因素，縮宮素是臨床上常用的預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后宮縮乏力的一線藥物，直接作用于子宮平滑肌縮宮素受體，通過(guò)細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度增加，觸發(fā)鈣調(diào)蛋白介導(dǎo)的肌球蛋白輕鏈活化，來(lái)提高子宮平滑肌的收縮頻率及肌張力而促進(jìn)子宮收縮，關(guān)閉子宮肌層創(chuàng)面血竇，達(dá)到迅速止血的目的[7]。但常需較大劑量縮宮素(本院傳統(tǒng)給予20 U靜脈注射)，靜注縮宮素后子宮收縮幾乎立即出現(xiàn)，半衰期在4～30 min，1 h內(nèi)血清縮宮素水平快速下降達(dá)穩(wěn)定水平。然而，縮宮素受體還存在于人體的其他部位，包括血管內(nèi)皮細(xì)胞、心臟、腎臟等，導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)面部潮紅、惡心嘔吐、心肌缺血、血壓下降、心動(dòng)過(guò)速等不良反應(yīng)[8-9]；嚴(yán)重時(shí)可因胎盤血流量減少，致胎兒缺氧、酸中毒、呼吸窘迫、新生兒窒息甚至中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等。通過(guò)本研究C組觀察到，靜脈注射大劑量縮宮素后出現(xiàn)明顯MAP下降24.1%，HR增快32.0%，與李仁奇等[10]報(bào)道一致。有研究報(bào)道，縮宮素對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響與其用量及注藥速度有關(guān)，建議小劑量慢注(30 s)或靜脈滴注(5 min)[11]，但臨床應(yīng)用仍存在爭(zhēng)議。因此，剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)重視縮宮素對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的不良影響，采取有效防治措施，保證母嬰安全。

表1 3組患者一般資料比較

表2 3組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

表3 3組患者不良反應(yīng)及新生兒Apgar評(píng)分

甲氧明作為一種高選擇性α1受體激動(dòng)劑，對(duì)α2和β受體幾乎無(wú)作用。甲氧明興奮α1受體收縮小動(dòng)脈，全身血管阻力增加，使收縮壓及舒張壓均升高，增加舒張期冠脈灌注壓和心肌供血；通過(guò)提高血壓興奮迷走神經(jīng)頸動(dòng)脈竇反射使心率減慢，不增加心肌氧耗；同時(shí)增加冠狀動(dòng)脈和心內(nèi)膜下血流量，提升灌注壓，有利于緩解心肌缺氧及心臟保護(hù)[12-13]。本研究A、B組結(jié)果顯示，靜脈注射縮宮素前麻醉完成后即刻及靜脈注射縮宮素后即刻泵注甲氧明各時(shí)間點(diǎn)平均動(dòng)脈壓比C組更接近基礎(chǔ)值、心率明顯低于C組，未見(jiàn)發(fā)生面部潮紅、惡心嘔吐等不良反應(yīng)。本研究采用微量泵變速泵注，在注藥初期提高注入速度以快速達(dá)到有效血藥濃度、而后逐漸降低注入速度并持續(xù)輸注以穩(wěn)定血壓水平。

早前研究認(rèn)為，甲氧明可能造成胎盤血管收縮和胎兒宮內(nèi)窘迫，但α1受體激動(dòng)劑對(duì)腸系膜血管床的血管收縮有更大的選擇性，可使靜脈回流增加、心排血量增加而增加子宮灌注壓，總體上對(duì)子宮胎盤血流和胎兒并無(wú)不良影響[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，縮宮素不能舒張去氧腎上腺素預(yù)收縮的大鼠血管環(huán)[15]。因此，美國(guó)產(chǎn)科麻醉臨床指南倡導(dǎo)：如產(chǎn)婦心率不低，建議使用去氧腎上腺素糾正剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)母體低血壓[16]；DYER等[17]也建議在大劑量縮宮素注射的同時(shí)應(yīng)用去氧腎上腺素。甲氧明的作用與去氧腎上腺素相似[18]，故在剖宮產(chǎn)手術(shù)中應(yīng)用甲氧明對(duì)胎兒是安全的。本研究中，3組新生兒出生后1 min和5 min Apgar評(píng)分均在9分以上，亦證實(shí)了甲氧明用于剖宮產(chǎn)術(shù)的安全性。此外，在我們的前期研究中，甲氧明預(yù)注亦不降低新生兒臍動(dòng)脈血的pH值。

本研究中，A、B兩組患者圍手術(shù)期精神狀態(tài)良好；無(wú)面部潮紅、惡心嘔吐等不適；胎兒出生活力好；患者及產(chǎn)科醫(yī)生滿意度高。這些表象均可能與圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、子宮胎盤血流灌注好有關(guān)。但對(duì)有妊娠并發(fā)癥和(或)伴有先天性心臟病等的患者是否有同樣的安全性和有效性有待于臨床進(jìn)一步研究。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術(shù)中靜注縮宮素會(huì)引起患者血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)；靜注縮宮素前或靜注縮宮素后即刻泵注甲氧明均可有效預(yù)防縮宮素引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，維持其穩(wěn)定，以預(yù)防不良心血管事件的發(fā)生。為避免甲氧明對(duì)新生兒的影響，建議靜注縮宮素后即刻泵注甲氧明可能更加安全。