TCD聯合頸動脈超聲在頸動脈內膜剝脫術中的應用價值

駱丹越 孔敏剛 童民鋒 蔣烽烽

頸動脈內膜剝脫術（CEA）是目前國際學術界廣泛認可的防止腦缺血病情變化的有效手段，主要是通過去除動脈狹窄斑塊，以改善腦供血，可進一步預防嚴重腦缺血事件的發生。但據相關研究報道［1］，CEA術中患者腦灌注量下降而誘發腦缺血的死亡率達2.2%～5.1%。CEA治療成功的關鍵在于是否能夠降低圍手術期腦卒中的發生，減少術中夾閉頸動脈所致的低灌注以及產生的微栓子等［2］。為降低CEA的手術風險，對患者腦血流動力學變化進行監測和評估顯得十分重要。近年來，彩色多普勒超聲技術不斷發展，其具有無創、操作簡便、可反復檢查的特點，可用于掌握頸動脈狹窄患者動脈病變情況。本文探討經TCD聯合頸動脈超聲在CEA中的應用對提高治療成功率的作用。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年5月至2018年1月本院行CEA治療的患者68例，納入標準：（1）符合WHO的缺血性腦血管疾病的診斷標準，具有不同程度肢體麻木、無力、頭暈等缺血發作；（2）經DSA證實存在顱內動脈粥樣硬化性狹窄；（3）均知情同意；（4）行TCD、CDFI顯像；（5）具備CEA治療的指征。排除標準：（1）惡性腫瘤；（2）合并嚴重外傷及感染者；（3）肝、腎等重要器官功能衰竭；（4）存在心源性栓子的潛在來源；（5）頸部曾接受放療及顳窗透聲欠佳患者；（6）血液系統疾病；（7）合并有其他顱腦損傷疾病患者；（8）顱內動脈重度狹窄、大動脈炎；（9）靜脈碘試驗陽性。其中男35例，女33例；平均年齡（68.53±7.43）歲。體質量指數（BMI）（23.5±2.3）kg/m2；短暫性腦缺血發作（TIA）43例，腔隙性腦梗死或陳舊性腦梗死22例，無癥狀3例。既往有高血壓者38例，冠心病13例，糖尿病20例，高血脂48例，吸煙者39例，飲酒者30例。

1.2 方法 （1）CDFI檢測：采用美國Philips公司IU22型超聲診斷儀，選擇7.0～15.0MHz寬頻線陣探頭，2～5MHz的凸陣探頭，患者仰臥位，囑患者放松頸部并偏向對側，使頸部舒展便于探頭良好接觸。按照中國醫師協會超聲醫師分會2009年頒布的《血管超聲檢查指南》中的規范性操作方法，將探頭置于胸鎖乳突肌前緣，自鎖骨上窩頸總動脈位置起，對雙側頸動脈進行檢查。術前探查頸總動脈（CCA）、頸內動脈（ICA）、頸外動脈（ECA）、頸總動脈分叉處內-中膜厚度的情況，檢測斑塊的位置、形態、大小及回聲特性，患側的頸動脈狹窄段殘余管徑、原始管徑、狹窄段峰值流（PSV）、舒張末期流速（EDV）。于術中動脈粥樣硬化斑塊剝離行動脈管壁縫合后，實時、清晰地觀測動脈管腔內和管壁情況，觀察血管內膜結構有無異常，是否存在異常回聲、管腔相對狹窄等情況，若出現擺動片狀強回聲，則可判定存在動脈內膜損傷，以便于及時給予手術糾正。測量手術側頸動脈管徑及血流動力學參數及相關指標，包括術中二次剝脫前后的管徑、PSV、EDV，記錄術中導致CEA二次剝脫的原因。（2）TCD檢測：采用深圳德力凱EMS-9PB經顱多普勒超聲檢測儀，2.0MHz脈沖波多普勒探頭，術前檢測時患者取仰臥及側臥位，安靜狀態下對雙側大腦中動脈（MCA）、大腦前動脈（ACA）、頸內動脈末端（TICA）、大腦后動脈（PCA）進行雙通道雙深度監測。患者麻醉后取手術體位，于頭部固定術中監測頭架，由2名有經驗的醫師觀察雙側MCA在CEA不同階段的血流動力學參數，判斷CCA和ICA夾閉、開放、轉流前后、手術結束，各階段血流動力學的變化對腦血流的影響。監測術中患側MCA的PSV、EDV和血管搏動指數（PI），記錄比較二次剝脫前后患側血流參數的變化。當頸動脈狹窄較重時，可導致患側腦血流灌注下降及顱內側支循環開放。通過頸動脈壓迫試驗，觀察患側MCA血流動力學變化，判斷有無交通支開放。于全身麻醉后5～10min術側MCA的MV測值為參考標準，當術中首次試驗性夾閉患側CCA時，若TCD提示MCA的PSV較夾閉前下降＞40%就行流轉術。若TCD提示降＜夾閉前基礎流速的40%，則不需要流轉。相關文獻認為術側MCA的MV測值＞基礎值的65%以上方可保證腦組織灌注的需要［3］。本資料中對于MCA的MV測值＜基礎值70%的患者，給予阿拉明注射液、去甲腎上腺激素升壓治療以保證術中腦組織灌注的需要。同時及監測CEA同側MCA微栓子信號，當術中完全開放患側夾閉的頸動脈時如TCD提示MCA的PSV較夾閉前基礎流速增高150%則提示有可能出現顱內過度灌注現象［4］。當有過度灌注出現時，給予硝酸甘油注射液控壓。

1.3 CEA異常的判定標準 根據術中CDFI超聲的情況分為正常、輕度異常和顯著異常三種類型，見參考文獻［5］。其中輕度異常為較小的內膜活瓣、以及未引起解剖學改變的流速增快或動脈輕微迂曲；顯著異常為有明顯的血管腔殘余狹窄導致的血流動力學異常，形成血栓或發生夾層。

1.4 統計學方法 采用SPSS15.0統計學軟件。計量資料采用（s）表示，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數資料采用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CEA患者術中CDFI檢測結果 68例患者出現圍手術期腦卒4例（5.9%）。腦卒中的發生率在各組CDFI結果中差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 CEA患者術中CDFI結果與圍手術期腦卒中的情況［n（%）］

2.2 CEA術中殘余狹窄的評估 殘余狹窄組與非狹窄組在管徑、PSV、EDV比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。8例二次剝脫術患者剝脫前后的管徑、PSV的差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。且患者無一例發生圍手術期腦卒中。4例未行二次剝脫術的患者中有1例發生圍手術期腦卒中（25.0%）。

表2 殘余狹窄組與非狹窄組的管徑與流程比較（s）

表2 殘余狹窄組與非狹窄組的管徑與流程比較（s）

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表3 剝脫前后殘余狹窄組與非狹窄組的管徑與流程比較（s）

表3 剝脫前后殘余狹窄組與非狹窄組的管徑與流程比較（s）

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2.3 CEA術患側MCA血液流速的變化 CEA術后患者MCA的PSV、EDV、MV、PI均與麻醉后的差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 CEA術患側MCA血液流速的變化（s）

表4 CEA術患側MCA血液流速的變化（s）

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3 討論

缺血性腦卒中是由于腦組織缺血、缺氧而引起的疾病，頸動脈粥樣硬化性狹窄或閉塞是其最常見的病因，一方面頸動脈狹窄可導致顱內血流灌注降低，另一方面頸動脈狹窄斑塊栓子脫落后阻塞血管［6］。缺血性腦卒中屬于我國中老年人的常見病，該病近年來發病率逐漸上升。臨床上對缺血性腦血管疾病的治療原則是有效疏通阻塞血管，恢復腦組織的供血和氧供［7］。CEA是治療頸動脈狹窄的標準術式，其是將增厚頸動脈內膜粥樣硬化斑塊切除，直接快速的再通狹窄或閉塞的頸動脈，達到治療和預防缺血性腦血管病的目的。但圍手術期腦卒中的發生是影響CEA治療效果以及患者生命安全的重要因素。有學者認為CEA術中腦卒中發生的原因于術中血管內膜結構損傷、血栓形成或斑塊剝脫不完整等因素有關［8］。此外，CEA術中頸動脈臨時阻斷及麻醉等因素，血壓輕微波動會在一定程度上影響腦血流量［9］。因此，在CEA術中即可觀察血管的再通以及腦血流的監測，有效糾正血壓直接關系到CEA治療的成功率。

就目前而言，已經有多種監測技術成功應用于CEA術中監測。DSA是頸動脈血管病變評估的金標準，影像直觀、清晰，但其屬于一種有創操作，花費高，對患者有輻射性，易發生血管痙攣或斑塊脫落等并發癥［10］。近年來，血管內超聲在顱內病變的診斷和監測中的臨床價值越來越受到認可。本資料顯示，CDFI發現顯著異常的發生率為17.65%，其中8例采用即刻二次剝脫術治療的患者中無一例發生圍手術期腦卒中。而4例未采用二次剝脫術治療的患者中有25%的患者發生圍手術期腦卒中。因此，對于術中CDFI顯示顯著異常的患者即刻行二次剝脫術能夠減少圍手術期腦卒中的發生。這與既往的研究報道記錄一致［11］。本資料結果還顯示，68例患者中有12例術中出現不同程度的殘余狹窄，其PSV及EDV顯著高于未發生殘余狹窄的患者（P＜0.05）。采用二次剝脫術治療的患者管徑、PSV及EDV顯著降低（P＜0.05）。作者認為對于術中殘余管徑≤2mm且殘余狹窄≥50%，應即刻給予二次剝脫治療。術后即刻患側腦血流動力學改善是CEA治療成功的標準一致［12］。本資料結果顯示，CEA術后患者MCA的PSV、EDV、MV、PI均與麻醉后的差異有統計學意義（P＜0.05）。通過TCD提示CEA治療后頸動脈狹窄解除，腦血流量恢復，證實CEA的治療效果。除此之外，TCD還能夠用于觀察術中有無過度灌注、術中探測微栓子的數量以及結合頸動脈超聲判斷急性血栓、動脈夾層以及有無殘余斑塊［13］。

綜上所述，TCD聯合頸動脈超聲能夠客觀評估CEA術中頸動脈及患側MCA的血管結構和血流動力學變化，實現二次剝脫，減少術中內膜組織再狹窄的發生，提高CEA的成功率。