早期腸內腸外營養在膿毒癥疾病轉歸中的作用

吳建華 汪曉波 倪步烤 黃思思

膿毒癥是外科常見的全身性感染疾病，疾病進展迅速，可導致多器官功能障礙綜合征（MODS），病死率高，ICU膿毒癥患者病死率可達70%［1-2］。腸道是機體應激反應的中心器官，具有獨特的免疫功能［3］；腸道功能紊亂是導致膿毒癥發生發展的重要原因。研究發現［4］，當患者處于應激狀態且營養攝入不足時，腸道可出現黏膜受損、小腸絨毛被破壞、促炎反應介質釋放，并誘發全身多器官功能障礙。膿毒癥患者充足的營養支持是預防并發癥、改善預后的基礎［5］。本文探討不同早期營養支持方式對膿毒癥治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年2月至2018年2月本院98例ICU膿毒癥患者的臨床資料。其中男51例，女47例；平均年齡（33.07±9.62）歲。依據患者營養支持方式分為，腸內營養（EN）組34例，腸外營養（PN）組33例，腸內營養基礎上補充腸外營養（SPN）組31例。納入標準：（1）年齡18～70歲；（2）符合膿毒癥診斷標準，患者無法主動進食；（3）患者病歷資料完整；（4）ICU住院時間≥7d。排除標準：（1）消化道手術患者；（2）合并嚴重基礎疾病，如惡性腫瘤、肝腎衰竭、嚴重心肺疾病等。三組患者性別、年齡、BMI、APACHEⅡ評分等方面比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 患者一般資料表［n（%）］

1.2 方法 三組患者分別在常規治療的基礎上行EN、PN和SPN營養支持治療，三組患者目標熱卡和氮量均相同，其中熱量為25kcal/（kg·d），氮量為1.2g/（kg·d），營養支持時間≥5d。（1）EN組：患者在確定無EN禁忌證且血流動力學穩定的情況下，48h內經鼻腸道給予瑞先（華瑞制藥有限公司，速度為30ml/h），監測患者生命體征與耐受情況，確定腸道耐受后每天增加所需熱量20%，并最終達到維持劑量。每輸注4h暫停1h，當胃液的潴留量達到200ml時停止EN支持。（2）PN組：患者先在頸內靜脈或者鎖骨下進行置管，然后輸注卡文（華瑞制藥有限公司，速度為1440ml/d），熱量不足部分采用50%葡萄糖補足。（3）SPN組：24h內對患者行深靜脈穿刺置管，先對患者行EN組患者的方案，3d后采用卡文輸注，當患者行EN達到所需熱量的80%或患者可以正常飲食時，可對腸外輔助營養進行減量。

1.3 觀察指標 觀察指標：（1）28d病死率、ICU住院時間；（2）營養指標，包括血糖最高值等；（3）營養支持7d后急性生理學和慢性健康評分Ⅱ（APACHEⅡ）；（4）治療情況，包括機械通氣時間、抗生素使用時間等；（5）并發癥發生，包括胃潴留、誤吸、腹瀉和嘔吐等；（6）治療費用。

1.4 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料用（s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK法；計數資料用［n（%）］表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者28 d病死率、ICU住院時間和醫療費用比較 見表2。

表2 三組患者28 d病死率、入住ICU時間和醫療成本比較（s）

表2 三組患者28 d病死率、入住ICU時間和醫療成本比較（s）

注：與EN組比較，*P＜0.05；與PN組比較，#P＜0.05；與SPN組比較，△P＜0.05

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2.2 三組患者血糖水平、APACHEⅡ評分、機械通氣及抗生素使用時間比較 見表3。

表3 三組患者血糖水平、APACHEⅡ評分、機械通氣及抗生素使用時間比較

2.3 EN組與SPN組患者并發癥發生情況 EN組發生胃潴留、誤吸、腹瀉和嘔吐的發生例數分別為2例、1例、3例、3例，SPN組發生胃潴留、誤吸、腹瀉和嘔吐的發生人數分別為3例、2例、1例、2例。EN組與SPN組的并發癥發生率分別為26.47%與22.58%，差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

膿毒癥是一種重癥感染性疾病。營養支持是危重膿毒癥患者最基本的對癥支持治療方式［6］。EN是膿毒癥患者首選營養支持方式，2016年版《膿毒癥和膿毒性休克治療指南》［7］指出，當患者生命體征和機體內環境處于穩定狀態時，就應該立即進行營養支持，其中EN為首選方式。但EN的使用也存在一定的局限性，當患者耐受性較差時無法達到預期效果；此時PN是備選的營養支持方式，但PN的長期應用增加導管相關感染及代謝性并發癥的發生風險。因此，新的營養支持方法亟待開發用于對EN耐受性較差的患者，SPN作為替代方案得到臨床研究者重視［8］。

本資料顯示，EN組和SPN組28d病死率和ICU住院時間均顯著低于PN組，提示在EN不耐受的情況下，相對于直接使用PN，SPN可改善患者預后，不僅如此，SPN患者機械通氣時間和抗生素使用時間也顯著減少。Yuan等［9］研究顯示，早期EN應用可有效改善膿毒癥患者的病情嚴重程度，并降低病死率。Elke等［10］發現不同營養支持方式可影響膿毒癥患者預后，相對于PN患者，EN組28d病死率顯著降低，與本資料結果具有一致性。此外，EN在改善患者疾病進展的同時可輔助黏膜屏障功能恢復，促進內臟蛋白質合成及胃腸道激素分泌，促進胃腸道功能恢復進而改善預后。SPN保留EN的支持方式，可實現上述優勢，同時在患者不耐受的情況下保障營養補充，是其優于PN的可能機制之一。

本資料結果顯示，EN組和SPN組的血糖最高值以及APACHEⅡ評分均顯著低于PN組，但EN組的醫療成本均顯著低于PN組和SPN組，提示雖然EN和SPN的應用都能夠有效控制患者的血糖，改善患者的APACHEⅡ評分，但EN可較好的控制治療成本，減輕患者負擔。拯救全身性感染運動國際委員會強調營養支持過程中應嚴格進行血糖控制，因持續高血糖可增加患者病死率［11］，本資料顯示，EN和SPN可更好控制患者血糖，且APACHEⅡ與血糖水平具有一致性，進一步提示EN和SPN更利于改善患者預后。此外，SPN也體現出較高的安全性，于朝霞等［12］研究顯示，PN的使用會導致患者的消化功能和腸蠕動功能減弱，增加腹瀉和嘔吐發生的風險。本資料顯示，在保留EN的情況下，使用SPN的患者在胃潴留、誤吸、腹瀉和嘔吐等不良反應并未顯著增加，提示SPN具有較高的安全性。

綜上所述，與PN相比，EN和SPN均能顯著改善患者的病情及降低患者的住院死亡率，改善患者預后，但SPN增加治療成本，臨床可在患者對EN耐受較差時優先使用SPN。