經皮微創椎弓根釘棒內固定聯合椎體成形術治療老年胸腰椎骨折的短期臨床療效觀察

劉應生 蔡海平 賀瑞 方詩元 張文志 尚希福

胸腰椎骨折是脊柱骨折中較為常見的一種類型，約占脊柱骨折的50%，隨著我國步入老齡化社會，老年胸腰椎骨折發病率逐漸增多。老年胸腰椎骨折常伴有不同程度的骨質疏松，給治療帶來難度，特別是DenisⅢ、Ⅳ型骨折，單純行胸腰椎釘棒內固定并發癥較多，比如后凸畸形、傷椎強度不足釘棒移位等，而單純骨水泥滲漏固定失敗率同樣很高，包括骨水泥滲漏、鄰椎再骨折等。本文回顧性分析經皮微創椎弓根釘棒內固定術聯合椎體成形術治療胸腰椎骨折的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年1月至2016年12月本院胸腰椎骨折患者18例，術前均常規完善胸腰椎X線片、CT及MRI等影像學檢查，其中男11例，女7例；平均年齡（65.3+3.4）歲。致傷原因：交通事故2例，高處墜落2例，重物撞擊4例，平地摔傷10例。受傷節段T114例，T126例，L16例，L22例。納入標準：（1）明確的脊柱外傷及胸腰椎骨折的X線片、CT及MRI等影像學檢查證實；（2）年齡＞60歲；（3）無下肢神經癥狀。

1.2 手術方法 全身麻醉后取俯臥位，先行腰橋體位復位，C型臂X線機透視定位傷椎，標記傷椎及上下椎體的椎弓根在體表的投影，常規消毒、鋪巾，在體表定位的傷椎上下椎體的椎弓根中心外側0.5cm處取四處長約1.5cm縱行切口，依次切開皮膚腰背肌筋膜，鈍性分離至關節突外緣，在C型臂X線機透視指導下置入穿刺針，核定穿刺無誤后取出穿刺針內芯，置入導絲，沿導絲方向依次由小到大擴張軟組織及椎弓根通道，后依次置入長度合適的椎弓根螺釘，再次透視椎弓根螺釘位置良好后選取合適長度固定棒置入，體外撐開并擰緊釘棒，通過固定棒撐開再次達到骨折復位，C型臂X線機透視見骨折復位滿意。去除一側連接棒，將椎體成形穿刺針通過傷椎椎弓根置入椎體內，透視確定穿刺針位置良好后，將面團期的骨水泥注入椎體內，邊注射邊在C型臂X線機透視下觀察椎體內骨水泥的彌散情況，一旦有骨水泥滲漏跡象即停止注射。注射骨水泥量為2～6ml，平均3.5ml。待骨水泥完全凝固后取出穿刺針。安裝連接棒，縫合皮膚，均不放置引流管。

1.3 術后處理 術后臥床休息，48h內嚴密監測患者生命體征，如血壓、呼吸、心率等，常規抗生素應用24～48h預防感染。術后第2天即在康復科醫師指導下行踝泵運動、四肢屈伸活動運動，術后1周進行腰背部肌肉功能鍛煉，循序漸進，在支具保護下站立或行走等。術后2周拆線。

1.4 觀察指標 觀察記錄術前與術后3d、3個月、12個月疼痛的視覺模擬評分（VAS）、日常生活能力評分（ADL）以及術前與術后各隨訪時間點椎體后凸Cobb角、椎體前緣高度變化等指標。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

本組患者均順利完成手術，術后無感染現象。術后均無神經癥狀加重或出現新的神經癥狀，無肺栓塞發生。術后患者腰背部疼痛癥狀明顯改善，生活自理能力明顯提升，無內固定松動、斷釘、斷棒等并發癥發生。VAS評分由術前（8.5±1.1）分恢復至術后3d（3.6±0.8）分，術后12個月（2.1±0.7）分。ADL評分由術前（38.8±2.4）分至術后3d（45.2±3.0）分，術后12個月的（77.6±3.4）分。傷椎后凸Cobb角由術前（22.8±9.1）°矯正至術后3d（2.2±1.2）°，術后12個月（2.4±1.2）°。椎體前緣高度壓縮百分比由術前（39.2±5.6）%恢復至術后3d（4.8±4.9）%，術后12個月（5.1±4.8）%。術后與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1、圖1。

表1 手術前后VAS、ADL評分及后凸Cobb角、椎體前緣高度比較（s）

表1 手術前后VAS、ADL評分及后凸Cobb角、椎體前緣高度比較（s）

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圖1 胸12壓縮性骨折術前術后CT及X線片

3 討論

隨著老年人的增多，老年人發生胸腰椎骨折在臨床也越來越常見。老年胸腰椎骨折多數合并不同程度的骨質疏松，對于這類骨折如選擇保守治療，后期存在椎體高度持續丟失、椎體后凸或側彎畸形等，導致脊柱節段失穩，易出現頑固性腰背部疼痛、后凸畸形加重甚至壓迫神經導致癱瘓等。傳統非手術治療存在長期臥床相關并發癥如肺部感染、深靜脈血栓等，疼痛持續時間長，甚至遺留有長期慢性疼痛等。因此對于這類患者，一般建議行手術治療［1］。

椎弓根釘棒內固定技術是目前常用的脊柱外科手術方式，主要通過后路釘棒對椎體前縱和后縱韌帶以及椎間盤的纖維環牽拉，進而使斷裂的椎體復位，該術式主要側重于脊柱后柱和中柱的固定。近年來，更加適合老年患者的經皮微創椎弓根螺釘內固定術在治療胸腰椎骨折中具有手術操作安全、創傷小、術中出血少，術后康復快等優點，現已在臨床廣泛應用［2］。

但老年患者多合并有不同程度的骨質疏松，胸腰椎的椎體骨折后，椎體內骨質結構壓縮、破壞，傷椎的高度丟失明顯，且椎弓根內固定后傷椎的骨小梁結構難以較好的復位，導致椎體內產生裂隙，即“蛋殼樣”椎體，這也是造成術后椎體高度再丟失的主要原因［3］。研究表明［4］，單純椎弓根內固定不能較好的穩定傷椎，而且長期隨訪發現，在單純椎弓根內固定的患者中約有20%～50%會出現椎體高度丟失、內固定失敗，椎體后凸角度增大。對于壓縮較為嚴重的胸腰椎骨折患者，單純椎弓根內固定術后不能早期下地活動，需要臥床休息，也存在長期臥床的并發癥風險。

近年來，椎體成形術被應用于老年胸腰椎骨折的治療，為脊柱外科醫生提供了較好的治療手段，該術式主要側重于脊柱前柱的固定。其優點是能部分恢復椎體高度，止痛效果明顯，術后患者可以早期活動等，臨床療效滿意［5］。但其同樣存在較多并發癥，如骨水泥滲漏、椎體畸形愈合、高度丟失、鄰椎骨折、慢性腰痛等。

考慮到椎弓根釘棒內固定和椎體成形術的以上特性，部分學者嘗試將兩種方法聯合應用，即經皮微創椎弓根釘棒內固定結合椎體成形術治療老年胸腰椎壓縮性骨折，并通過研究發現，兩種術式結合術后可早期下地活動，有效的預防長期臥床并發癥，且遠期可有效的防止術后傷椎高度丟失、椎體后凸畸形以及內固定失敗等并發癥。Fuentes等［6］報道18例椎體成形聯合短節段空心椎弓根螺釘固定治療的患者，發現其傷椎高度平均改善25%，后凸角度糾正11.8°，且后續隨訪過程中無明顯丟失。而Verlaan等［7］通過影像學檢查發現，在椎體成形聯合螺釘固定的患者隨訪過程中未出現內固定失敗或椎體高度再次丟失等。本資料中，18例行經皮微創椎弓根釘棒內固定聯合椎體成形術的患者VAS評分由術前的（8.5±1.1）分下降至術后3d（3.6±0.8）分，術后12個月（2.1±0.7）分，ADL評分由術前（38.8±2.4）分至術后3d（45.2±3.0）分，術后12個月（77.6±3.4）分，差異有統計學意義（P＜0.05）。同時，通過對比術前術后椎體后凸Cobb角和椎體前緣高度變化等指標，差異均有統計學意義。表明，采用經皮微創椎弓根釘結合椎體成形術治療老年胸腰椎骨折具有創傷小、術后恢復快等優點，且較為安全、臨床療效滿意。

結合脊柱三柱理論，經皮微創釘棒內固定結合椎體成形術，能夠同時固定脊柱前、中、后三柱，兩種方法相互彌補，可以為胸腰椎骨折提供較好的穩定性，恢復椎體強度，重建脊柱力線，且手術安全性高，療效確切，同時有效減少老年胸腰椎骨折早期和遠期的并發癥，提高患者的生活質量。