超聲引導下經皮擴張氣管切開術在ICU應用的回顧性分析

石齊芳 盛鷹* 謝曉洪 楊光耀 王靜恩 王樹云

經皮擴張氣管切開術（PDT）因其簡便、微創、并發癥少等優點，較大程度上取代了傳統氣管切開術，近十年來尤其是在重癥監護病房迅速開展［1］。常規操作為根據解剖定位進行，具有一定的盲目性，因此仍舊有一定并發癥的發生，隨著床旁超聲（US）在急診及ICU的臨床實踐中的廣泛應用，國外已陸續有一些報道超聲引導在PDT操作中顯示出一定的優勢［2］，但目前國內的總結報道尚不多見。本文探討US引導下牛角型PDT在ICU的應用價值。報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2016年3月至2017年8月本院ICU行床旁US引導下牛角型PDT術的患者為US-PDT組，2014年7月至2015年12月行常規牛角型PDT術的患者為常規PDT組。排除失訪、臨床資料包括護理資料缺失的患者，患者術前均具有氣管切開術指征，并簽署知情同意書。

1.2 方法 （1）操作人員：所有操作均在ICU內完成，主刀均為ICU≥主治醫師，并獲得重癥超聲培訓的資質證書。（2）術前準備：患者取仰臥位，頭居中，肩背部墊高，充分暴露頸部；術前常規機械通氣，備好吸痰；根據患者頸部長度，將氣道導管退至距門齒約18cm左右后固定；術前30min暫停腸內營養；術前充分鎮靜鎮痛。（3）常規PDT組：采用美國Smiths Medical公司生產的Portex牛角型經皮氣管切開套裝進行操作。步驟：常規消毒鋪巾；氣管切開導管及牛角擴張器均勻涂抹潤滑劑；穿刺點常規為第1、2或2、3氣管環間；局部麻醉后，先用套裝內手術刀做1～1.5cm水平橫切口，然后鈍性分離皮下及脂肪組織，仔細止血后，穿刺針抽取2ml生理鹽水，垂直進針遇有突破感后回抽見大量氣泡，拔出穿刺針芯后針筒再接穿刺套管回抽仍可見氣泡，證實穿刺套管已進入氣管內，沿穿刺套管置入導引鋼絲至第一刻度順利進入氣管內，拔出穿刺套管，置入擴張子擴張皮下組織后拔出，再置入導引保護管，牛角擴張器沿著保護管擴張至刻度后，緩慢進退2次后拔出，氣管切開導管連接導管管芯沿保護管一起放入氣道，一起拔出導引鋼絲、導引保護管和導管管芯，吸痰，生理鹽水沖洗，氣囊充氣固定，接氣管切開導管機械通氣，經口氣管導管拔除。（4）US-PDT組：患者體位同上。術前頸部B超檢查，通過不同切面，分別探查患者氣管中央位置，甲狀腺及氣管附近血管的分布位置。在超聲引導下，將經口氣管導管緩慢退出至適當位置，以第1或第2氣管軟骨環間正中位為穿刺點，B超測量進針深度。常規消毒鋪巾后，將探頭用無菌保護套包裹，超聲引導下從預定穿刺點垂直進針，回抽見氣泡后，退出穿刺針芯后沿穿刺套管置入導絲，超聲證實導絲進入氣管內，之后操作步驟同上。

1.3 觀察指標 收集術前兩組患者的凝血功能及血小板計數，兩組手術操作時間（麻醉開始至操作完成時間）、一次穿刺成功率，以及圍手術期并發癥：切口持續滲血（術后氣管切開紗布需要更換＞2塊）、皮下氣腫、切口感染、術中低氧合（經皮血氧飽和度持續下降≥4%）等［3］，遠期并發癥（通過1年內電話隨訪等收集）：氣管食管瘺，氣管狹窄。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件。計數資料用χ2檢驗，計量資料用（s）表示，用t檢驗，方差不齊時用U檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 見表1。

表1 兩組一般資料（s）

表1 兩組一般資料（s）

注：APACHEⅡ：急性生理學及慢性健康狀況評分系統；COPD：慢性阻塞性肺疾病；PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；PLT：血小板計數

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2.2 兩組患者手術情況比較 見表2。

表2 兩組患者手術情況比較（s）

表2 兩組患者手術情況比較（s）

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2.3 兩組患者的并發癥發生率比較 見表3。

表3 兩組并發癥發生情況比較［n（%）］

3 討論

ICU較多使用呼吸機的危重患者因各種原因導致短期內無法拔管，患者氣道的管理尤為重要，越來越多的臨床研究分析顯示，早期氣管切開有助于提高患者的生存率［4］，而隨著微創技術的進步，PDT已在ICU廣泛開展。相比傳統氣管切開術，PDT有著出血量少、操作時間短、并發癥發生率低等諸多優點［5］，便于重癥醫學科醫師迅速掌握，而不需要借助耳鼻喉科醫師的協助。但在實際操作中發現，諸如持續活動性出血、氣管食管瘺等并發癥仍會出現，因此仍需對提高PDT的安全性進行探索。近年來，床旁超聲在急診危重病領域的應用越來越廣泛，其簡便、快速，使得急診和ICU的醫師能夠迅速掌握和運用，針對中心靜脈穿刺置管術的引導定位及穿刺后的導管位置評估方面已得到廣泛認同［6］，尤其適合于可能存在困難插管的患者，如肥胖、頸部活動受限、頸部粗短、多發肋骨骨折等，超聲引導可明顯提高操作的一次性置管成功率及安全性。

PDT操作的順利與否，關鍵在于準確定位穿刺。常規穿刺點于定位第1、2或2、3氣管軟骨環。常規PDT操作定位時，首先確定甲狀軟骨，然后向下確定環甲膜及環狀軟骨，往下觸摸可確定氣管軟骨環，男性患者及體型正常患者較容易利用解剖標志定位，但對于體型肥胖、頸部較短的患者，軟骨環無法明確，甚至有報道，僅有32%的麻醉師可以準確的在皮膚上定位環甲膜［7］，盡管有學者對此提出質疑，但不可否認PDT穿刺點的解剖定位仍帶有一定的盲目性，依靠淺表標志不能精確定位及有可能增加對氣管附近結構及通道破壞的機會。此外，并發癥中較常見的且令操作者比較擔心就是持續活動性出血，本資料顯示，普通PDT組仍舊出現8例切口滲血，給予局部再縫合包扎，填塞明膠海綿等處理后，出血均控制。分析大出血原因主要為：切開部位處于甲狀腺峽部，血供極其豐富，大出血多與損傷無名動脈有關［8］。無名動脈自主動脈發出后由左下方向右上方斜跨氣管，因此操作中極易損傷；同時先天解剖變異常會導致手術出血，常見的解剖變異有高位鎖骨下動脈、無名動脈及甲狀腺最下動脈，這些均增加大出血的概率。其他導致出血或滲血的部位主要為甲狀腺下靜脈，前頸靜脈或甲狀腺峽部本身。采用超聲引導的US-PDT組較常規PDT組出現切開持續滲血的比例明顯下降（2例 VS 8例），表明術前超聲檢查評估后可以盡可能的避開甲狀腺峽部及較大的動靜脈，減少出血量及嚴重出血的風險。同時超聲引導下定位準確，可以減少手術時間，避免操作時間延長導致的其他圍手術期并發癥的發生率如心率失常、術中低氧合等，因發生的例數較少，故本分析比較總發生率的差異。

氣管切開術遠期并發癥主要為氣管狹窄及氣管食管瘺，出現的原因主要為帶管時間過長，套管及充氣氣囊摩擦，壓迫氣管管壁導致氣管黏膜的缺血壞死，從而形成穿孔灶。另外不可忽視的原因為因穿刺點定位不當，未能垂直進針，從氣管側壁穿入，或因反復穿刺，進針過深，導致氣管后壁損傷。如該患者同時合并有糖尿病、營養不良等基礎，則發生的概率將會增加。而采用術中超聲探查，理論上在準確定位的同時，測量評估進針深度，從而大幅提高操作的準確率，減少操作時間，且減少操作不當導致的氣管后壁損傷。本資料結果也證實這一點，兩組遠期并發癥發生率差異無統計學意義（P=0.9704），可能與發生率較低有關。

傳統行PDT操作時，需要在纖維支氣管鏡引導下進行，但其弊端一直受到爭議，如增加人力成本，易損傷鏡頭，基層醫院無法普及，延長操作時間，甚至可能會誘發氣道阻塞和高碳酸血癥而影響機械通氣效果［9］。而采用超聲探查，則可以避免上述情況的發生。研究認為，超聲引導可能導致操作時間延長［10］，但作者認為如能熟練操作，可顯著提高一次穿刺的成功率（95.8% VS 63.0%，P＜0.01），從而使操作時間顯著縮短［（8.4±3.2）min VS（9.4±2.8）min，P=0.0240］，何許偉等［11］比較超聲與纖維支氣管鏡引導PDT，發現US組操作時間明顯下降［（15.3±3）min VS （18.2±2）min，P＜0.05］，未見氣管食管瘺的發生，而纖維支氣管鏡組則有5例發生，但并發癥發生率差異無統計學意義（P＞0.05），這可能與樣本量偏小有關。